Alle Infos zur neuen QPR: Neue Definitionen, Pflegemaßnahmen etc.

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Kurz vor Ende des Jahres 2020 wurde die neue QPR (Qualitätsprüfungs-Richtlinie) unter Beteiligung des MDK stark überarbeitet. Dadurch stehen Ihnen drastische Änderungen in Sachen MDK-Prüfung ins Haus, die Sie jetzt umsetzen müssen.

Der vielleicht größte Umbruch in der beruflichen Laufbahn

Sie als PDL und WBL müssen in Ihrer Einrichtung selber alle 6 Monate für praktisch alle Bewohner Kennzahlen erheben, auf denen dann die externe Qualitätsprüfung durch den MDK basiert. Diese Kennzahlen müssen Sie dann in dem sogenannten „Erfassungsbogen“ an die Pflegekassen schicken. Die gleichen dann ab, wie gut Ihre Daten im Vergleich mit allen anderen Einrichtungen bundesweit abschneiden. Darüber bekommen Sie dann einen Qualitätsbericht.

Doch damit noch nicht genug: Als nächstes müssen in dem sogenannten „Erfassungsbogen“ ganz bestimmte Daten aufgeführt sein. Dann müssen Sie den Bewohnern aus Datenschutzgründen Pseudonymisierungs-Nummern zuweisen. Diese Nummern müssen Sie jedoch dem MDK zu Beginn der externen Qualitätsprüfung vorlegen. So kann er bei der Überprüfung entschlüsseln, welcher Bewohner hinter welcher Pseudonymisierungs­nummer steckt.

Dieses ganze Prozedere weicht völlig von dem ab, wie bisher die externe Qualitätsprüfung betrieben wurde. Und das alle 6 Monate immer wieder neu. Denn Sie dürfen nicht einfach auf bereits erhobene Daten – etwa von der letzten Begutachtung des Bewohners – zurückgreifen.

Einwilligung muss vor der Befragung vorliegen

Wie Sie wissen, umfasst die Qualitätsprüfung u. a. die stichprobenhafte Inaugenscheinnahme Ihrer Pflegekunden. Ihre Pflegekunden müssen in die Prüfung einwilligen. In der jetzt vorliegenden QPR wurde das Einholen der Einwilligungen in die Qualitätsprüfung geändert. Nach wie vor muss die Einwilligung vor der Einbeziehung der versorgten Person in die Prüfung vorliegen.

Nach wie vor kann die Einwilligung bei Ihrem Pflegekunden erst dann eingeholt werden, wenn dieser auch namentlich von den Prüfern ausgewählt wurde. Dabei muss die Einwilligung

• in Form eines dauerhaften schriftlichen Dokumentes gegenüber den Prüfern abgegeben werden,
• die Person des Pflegekunden benennen und
• vom Pflegekunden bzw. von dessen gesetzlichem Vertreter unterschrieben sein.

Sie sollten daher immer darauf achten, dass das Einverständnis ordnungsgemäß von den Prüfern eingeholt wurde. Kann Ihr Pflegekunde nicht einwilligen, ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten (Bevollmächtigter oder Betreuer) einzuholen. Ist diese Person nicht persönlich erreichbar, so genügt weiterhin ausnahmsweise eine mündliche Einwilligung gegenüber den Prüfern. Die mündliche Einwilligung, aber auch die Ablehnung sowie die Gründe für ein ausnahmsweises Abweichen von der erforderlichen Textform müssen von den Prüfern schriftlich dokumentiert werden. Wie bisher auch ist die Einwilligung erforderlich für

• das Betreten der Wohnung Ihres Pflegekunden,
• die Inaugenscheinnahme des gesundheitlichen und pflegerischen Zustands Ihres Pflegekunden,
• die Einsichtnahme in die Pflegedokumentation sowie in abrechnungsrelevante Unterlagen,
• die Befragung Ihres Pflegekunden, Ihrer Mitarbeiter, der Betreuer sowie der Angehörigen,
• die damit jeweils zusammenhängende Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten einschließlich der Erstellung von Kopien zum Zwecke der Erstellung eines Prüfberichtes.

Welche Kunden erhalten nur Behandlungspflege erhalten?

Neu ist für die ambulante Pflege, dass nun auch Ihre Pflegekunden in die Prüfungen einbezogen werden, die nur Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach dem 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) und keine Leistung nach dem 11. Sozialgesetzbuch (SGB XI) erhalten.

Verfahren bei der Erbringung von Pflegesachleistungen

Wenn Sie in Ihrem Pflegedienst bei Ihren Pflegekunden Leistungen gemäß SGB XI erbringen, werden bei einer Regelprüfung Pflegekunden ausgesucht, die von Ihnen Pflegesachleistungen und zumindest körperbezogene Pflegemaßnahmen erhalten. Wie bisher werden

• 3 Pflegekunden aus dem Pflegegrad 2,
• 3 Pflegekunden aus dem Pflegegrad 3 und
• 2 Pflegekunden zusammen aus den Pflegegraden 4 und 5

zufällig ausgewählt und in die Prüfung einbezogen. Ist einer Ihrer ausgewählten Pflegekunden aufgrund kognitiver oder anderer Ursachen nicht auskunftsfähig, wird dies im Prüfbericht vermerkt. Wie gehabt erfolgt in diesem Fall keine ergänzende Einbeziehung von Pflegekunden ausschließlich zur Durchführung der Zufriedenheitsbefragung. Also: Ist Ihr Pflegekunde z. B. aufgrund einer Demenz nicht auskunftsfähig, wird er nicht nach seiner Zufriedenheit befragt, und es erfolgt auch keine Befragung eines anderen Pflegekunden.

Neue Definition zum Sachleistungsbezug kann Ärger mit sich bringen

Als versorgte Personen gelten nach dieser Fußnote aber auch Personen, die durch Ihren Pflegedienst mit Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V versorgt werden, unabhängig davon, ob Sachleistungsbezug nach dem SGB XI besteht.

Wir als Redaktion gehen davon aus, dass diese Erläuterung noch sehr viel Diskussionsbedarf nach sich ziehen wird. Denn Pflegekunden im Pflegegrad 1 mit ausschließlicher Verhinderungspflege und Leistungen nach § 45b SGB XI gehörten bislang nicht in die Prüfung, und unserer Ansicht gilt das nach wie vor. Zum einen ist eindeutig geregelt, dass die Pflegekunden körperbezogene Pflegemaßnahmen erhalten müssen, und zum anderen, dass Pflegekunden mit einem Hilfebedarf unterhalb des Pflegegrades 2 nicht in die Prüfung einbezogen werden. Dies ergibt sich eindeutig aus der Regelung zur Auswahl der Stichprobe. Scheuen Sie sich nicht vor einer etwaigen Diskussion mit den Prüfern!

Welche Behandungspflegemaßnahmen müssen geprüft werden?

Wenn nicht bei mindestens einem der nach Pflegegraden ausgewählten Pflegekunden mindestens eine der folgenden Leistungen der Behandlungspflege nach § 37 SGB V entsprechend dem Leistungsverzeichnis der Richtlinie zur häuslichen Krankenpflege des Gemeinsamen Bundesausschusses:

• Absaugen,
• Beatmungsgerät, Bedienung und Überwachung,
• Dekubitusbehandlung,
• spezielle Krankenbeobachtung,
• Wechsel und Pflege der Trachealkanüle,
• Pflege des zentralen Venenkatheters,
• Verbände, Anlegen und Wechseln von Wundverbänden (bei chronischen Wunden, nicht Kompressionsstrümpfe und -verbände)

erbracht wird, wird zusätzlich ein weiterer Pflegekunde in die Prüfung einbezogen, bei dem Sie eine der nebenstehend genannten Behandlungspflegemaßnahmen durchführen. Vorrangig soll ein Pflegekunde ausgewählt werden, bei dem Sie die spezielle Krankenbeobachtung erbringen. Bei diesem Pflegekunden werden ausschließlich die Leistungen nach § 37 SGB V geprüft. Die Prüfergebnisse werden nicht in den Transparenzbericht übernommen.

Wie werden Pflegekunden für die Prüfung ausgewählt?

Bei der Stichprobe werden die in die Prüfung einzubeziehenden Pflegekunden innerhalb der Pflegegrade 2–5 bzw. der Leistungen nach § 37 SGB V zufällig ausgewählt. Sie als ambulanter Pflegedienst müssen im Rahmen Ihrer Mitwirkungspflicht insbesondere die Namen und Kontaktdaten der von Ihnen versorgten Pflegekunden inklusive der bei diesen zu erbringenden Leistungen der Behandlungspflege nach § 37 SGB V an die Prüfer weiterleiten. Hierfür müssen Sie eine vollständige, nach Pflegegraden sortierte Liste Ihrer Pflegekunden (Pflegegrad 4 und 5 in einer gemeinsamen Gruppe) in alphabetischer Reihenfolge erstellen und den Prüfern aushändigen. Wenn Sie keine geeigneten Listen zur Verfügung stellen können, legt der MDK auf der Basis der vorliegenden Informationen eine Zufallsstichprobe fest.

Prüfung, wenn nicht genügend Pflegekunden zusammenkommen

Kann die erforderliche Mindestzahl von Pflegekunden nicht erreicht werden, z. B. weil weniger Personen von Ihrem ambulanten Pflegedienst versorgt werden oder zu viele ihr Einverständnis zur Einbeziehung in die Stichprobe nicht erteilt haben, so hat der MDK im Rahmen der verbleibenden Möglichkeiten die Qualitätsprüfung trotzdem durchzuführen und die Ergebnisse im Prüfbericht auszuweisen. Die Stichprobe wird nicht aus anderen Pflegegraden ergänzt. Das Unterschreiten der vorgesehenen Personenzahl ist von den Prüfern im Prüfbericht zu begründen.