Therapieziel: Selbstmanagement der Patienten

©Photographee.eu - stock.adobe.com

Chronisch Kranke können ihre Situation besser bewältigen, wenn sie einen selbstbestimmten und eigenverantwortlichen Umgang mit ihrer Krankheit und den damit verbundenen Problemen erlernen. Selbstmanagement ist der Schlüssel dazu: Es trägt dazu bei, dass Betroffene sich sicherer fühlen, mit ihrer Situation besser zurechtkommen und letztlich eine höhere Lebensqualität erfahren.

Was versteht man unter Selbstmanagement bei chronischen Krankheiten?

Es gibt noch keine allgemein gültige Definition von Selbstmanagement bei chronischen Krankheiten. Die einfachste Formulierung lautet wohl: Selbstmanagement umfasst all das, was chronisch Kranke selbstständig bedenken und tun müssen, um den Alltag trotz ihrer Erkrankung meistern zu können. 

Selbstmanagement beinhaltet folgende Teilaspekte:

• Selbstwahrnehmung: den eigenen Zustand und die eigenen Bedürfnisse erkennen
• Eigenverantwortun:; eigene Entscheidungen treffen
• Eigenständigkeit: selber Handlungen planen und realisieren
• Ressourcen-Nutzung: vorhandene Ressourcen (eigene und externe) bedacht nutzen

Der Begriff Selbstmanagement bedeutet also: „sich und seine Situation (so weit wie möglich) selbst managen” – dies als Kontrast zur klassischen Patientenrolle, welche alle oben genannten Punkte an die Gesundheitsfachkräfte (Ärzte, Pflegefachkräfte usw.) delegiert.

Was versteht man unter chronischen Erkrankungen?

Als „chronisch” gelten Krankheiten, welche nicht vollständig kurierbar sind. Typische Beispiele sind Herzkreislauferkrankungen, Diabetes Mellitus, Krebserkrankungen, Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems, Atemwegserkrankungen und  bestimmte psychische Störungen.

Außerdem gilt häufig die Faustregel: Wenn eine Krankheit länger als drei Monate andauert, wird sie als „chronisch” betrachtet.

Chronische Erkrankungen können sowohl angeboren wie erworben sein. Sie können – per definitionem – lediglich symptomatisch behandelt werden, aber in der Regel nicht kausal.

Warum ist Selbstmanagement für Patienten wichtig? 

Das Rollenbild des passiven Patienten, welcher sich von Ärzten und Pflegepersonal betreuen lässt und sich dabei passiv verhält, ist bei chronischen Erkrankungen nicht angemessen:

• Das deutsche Versorgungssystem ist (noch) nicht optimal auf die Erfordernisse der Versorgung und Pflege chronisch Kranker ausgelegt. Deshalb ist eine gewisse Eigenverantwortung seitens der Betroffenen notwendig, um Über- oder Unterversorgungen sowie Fehlleistungen zu vermeiden.
• Wenn Menschen über eine lange Zeit passiv bleiben und die Sorge um ihr Wohlergehen an andere delegieren, verlieren sie die Fähigkeit, für sich selber zu sorgen. Man spricht von einer „erlernten Hilflosigkeit“. Selbstmanagement-Förderung wirkt dem entgegen.
• Chronische Krankheiten bewirken auf der psychologischen Ebene Verunsicherung und Gefühle des Ausgeliefertseins. Dies wirkt sich ungünstig auf die Krankheitsbewältigung aus; d. h. gesundheitliche – und psychische – Krisen werden häufiger. Selbstmanagement stützt die psychische Widerstandskraft.

Warum ist das Selbstmanagement für Patienten in der Pflege besonders wichtig?

Wenn Menschen in die stationäre Pflege kommen, werden sie aus dem Alltagskontext herausge­rissen, der ihnen seit Jahrzehnten vertraut ist und in welchem sie sich sicher bewegen konnten. Die Folge davon: Die Betroffenen verlieren vorübergehend die Kontrolle über ihr Leben und ihre Fähigkeit, eigenständig zu handeln. Sie gleiten in die „klassische” Patientenrolle, indem sie lediglich die Anordnungen und Empfehlungen der Fachkräfte befolgen und keine eigene Verantwortung oder gar Initiative übernehmen.

Während diese passive Haltung bei temporären Erkrankungen unproblematisch ist – man wartet einfach die Genesung ab – führt sie bei chronischen Krankheiten zu einem allmählichen Kontrollverlust. Dieser Kontrollverlust destabilisiert, provoziert Krisen und beschleunigt die Verschlechterung des Zustandes. Deshalb ist es wichtig, dass Patienten Eigenverantwortung übernehmen und bis zu einem gewissen Maß auch selbstbestimmt handeln. Ziel ist also auch immer den Patienten eine Selbstkontrolle zu ermöglichen. 

Vor welchen Herausforderungen stehen Personen mit chronischen Erkrankungen?

Eine schwere chronische Erkrankung zieht häufig eine Veränderung des gesamten sozialen, beruflichen und familiären Umfeldes nach sich. Die Betroffenen müssen sich von ihrem bisher gewohnten alltägli­chen Leben verabschieden; eingeübte Handlungsgewohnheiten und Alltags­routinen – stützende Ressourcen im irritierten Leben – können nicht länger aufrechterhalten werden.

Für Betroffene bedeutet die Einsicht, dass eine chronische Krankheit vorliegt, oft auch eine tiefgreifende seelische Beeinträchtigung: Ihnen wird die Hoffnung genommen, jemals wieder gesund zu werden. Sie können die Erkrankung nicht länger als „Ausnahmesituation” betrachten, sondern werden gezwungen, sie als „Normalität” zu anerkennen.

Hinzu kommt ein Aspekt, welcher chronische Krankheiten prinzipiell von temporären unterscheidet: Während Patienten bei temporären Erkrankungen in der Regel aus ihrem Alltagsleben vorübergehend „aussteigen” und passiv die Genesung abwarten können, sind Betroffene von chronischen Krankheiten gezwungen, ihr Leiden in den Alltag zu integrieren. Sie müssen deshalb aktiv an der Bewältigung ihrer Krankheit mitarbeiten.

Chronische Erkrankungen können sich negativ auf das psychische Wohlbefinden auswirken. Es besteht die Gefahr von Depression, Selbstaufgabe, Verbitterung und Selbstisolation. Damit vermindern sich die Fähigkeit und die Bereitschaft, selber aktiv an der Krankheitsbewältigung mitzuwirken.

Beispielsweise kann es zu inneren Widerständen kommen, notwendige gesundheitliche Maßnahmen zu ergreifen oder die Alltagsroutine umzustellen; d. h. Betroffene versuchen aus psychologischen Gründen, an ihrer frühere „Normalität” festzuhalten.

Oft ist der Verlauf chronischer Erkrankungen unberechenbar. Stabile Phasen können sich mit Krank­heits­schüben abwechseln; die Erkrankung kann sich phasenweise verbessern und dann wieder verschlimmern. Diese Unvorhersehbarkeit des Krankheitsverlaufes stellt die Betroffenen vor große Herausforderungen und erzeugt ein Gefühl des Ausgeliefertseins.

Dazu gesellt sich die Verunsicherung durch die körperliche Destabilisierung – Schmerzen, körperliche Eingeschränktheit, gestörter Tag-Nacht-Rhythmus, usw. – und durch die Konfrontation mit dem Versorgungswesen: Ärzte, Pflegende, Kliniken, Heime, Behandlungen, Vorrichtungen, Medikamente, usw. All dies führt zu Ängsten und Ohnmachtsgefühlen.

Welche Ziele hat das Selbstmanagement bei chronischen Erkrankungen?

Aus den oben beschriebenen Problemen leiten sich die nachfolgend erläuterten Aufgaben resp. Ziele des Selbstmanagements – genauer: der Förderung des Selbstmanagements von chronisch Erkrankten – ab.

• Tragfähige Lebens- und Identitätskonstruktion
• Kontrollerhalt (Selbstkontrolle) 
• Psychische Widerstandsfähigkeit
• Komplexitätsbewältigung
• Neue Situation im Alltags- und Familienleben meistern
• Kompetente Ressourcen-Nutzung
• Tragfähige Patientenrolle
• Gesundheitsförderung (Erhaltung der verbliebenen Gesundheit)

Tragfähige Lebens- und Identitätskonstruktion

Menschen, welche durch eine chronische Krankheit – bildhaft gesprochen – aus ihrer Lebensbahn geworfen werden, versuchen häufig bewusst oder unbewusst, wieder zurück in diese Bahn zu kommen. Da dies faktisch nicht möglich ist, befinden sie sich im permanenten Gefühl eines persönlichen Defizites: Ihrem Leben „fehlt etwas” (Defizit der Lebenskonstruktion) und sie fühlen sich unvollständig (Defizit der Identitätskonstruktion).

Das diesbezügliche Ziel des Selbstmanagements ist es – wiederum bildlich gesprochen – den Betroffe­nen zu helfen, eine neue und ihrer Situation angemessene „Lebensbahn” zu identifizieren und zu beschreiten. Dies schließt veränderte Alltagsroutinen ebenso ein wie ein neues, positiv definiertes Ich-Gefühl (Identität).

Kontrollerhalt

Die oben beschriebene Unberechenbarkeit des Krankheitsverlaufes hat nicht nur emotionale Konsequenzen (Gefühl des Ausgeliefertseins), sondern auch praktische: Einmal erbrachte Anpassungsleistungen „veralten” rasch; die Krankheit verlangt immer wieder neue bzw. andere Maßnahmen und Verhaltensweisen.

Mangelnde Anpassungsleistung verschärft die Gefahr von gesundheitlicher Verschlechterung und akuten Krisen.

Ein Ziel der Selbstmanagement-Förderung ist es daher, eine größtmögliche Stabilität zu erhalten und dem ständigen Auf und Ab des Krankheitsverlaufes entgegenzuwirken.

Psychische Widerstandsfähigkeit

Selbstmanagement-Förderung soll dazu beitragen, dass die Betroffenen ihre Handlungsfähigkeit zurückgewinnen, in dem sie ihre psychische Widerstandsfähigkeit stärken und eine innere Sicherheit aufbauen.

Komplexitätsbewältigung

Chronische Erkrankungen ziehen neben körperlichen Leiden auch praktische, psychosoziale, psychische und ökonomische Folgeerscheinungen nach sich. Die Betroffenen sehen sich einem Wust unbewältigter Probleme gegenüber. Selbstmanagement-Förderung hilft, komplexe Problemsituationen zu entschlüsseln und angemessene Problemlösungsstrategien zu entwickeln.

Neue Situation im Alltags- und Familienleben meistern

Angestammte Muster des familiären und sozialen Zusammenlebens und langjährig eingeübte Routinen müssen zur Bewältigung chronischer Erkrankungen angepasst werden. Oft ist dies mit Krisensituationen verbunden, zumal auch Intimbereiche tangiert sind. Selbstmanagement-Förderung erstreckt sich daher auch auf das soziale Umfeld der chronisch kranken Person.

Kompetente Ressourcen-Nutzung

Chronisch Kranke sind auf das Gesundheits-Versorgungssystem angewiesen: Ärzte, Pflegefachkräfte, medikamentöse Versorgung, Haushaltshilfen usw. Da dieses System noch nicht optimal auf die bedarfs- und bedürfnisgerechte Versorgung chronisch Kranker abgestimmt ist, sollten die Patienten dazu befähigt werden, selber in diesem System zu „navigieren“.

Sie sollten lernen zu verstehen, was sie brauchen bzw. wollen und wo sie dies bekommen können. Gerade im Hinblick auf den Pflegenotstand ist diesem Aspekt eine hohe Relevanz beizumessen.

Tragfähige Patientenrolle

Chronisch Erkrankte sind keine „normalen” Kranke, welche für eine Zeit lang aus ihrer Alltagsroutine fallen und auf ihre Genesung hinarbeiten. Sie sind in einer ambivalenten Patientenrolle: einerseits krank, andererseits in gewissen Phasen „bedingt gesund“, d. h. nicht in ihrer Autonomie und Eigen­kompetenz eingeschränkt. Sie müssen lernen, mit dieser für chronische Krankheiten typischen Ambi­guität umzugehen. Selbstmanagement-Förderung soll ihnen dabei helfen, sich in ihrer (oftmals neuen) Patientenrolle zurechtzufinden und nicht in eingeübte, aber nicht mehr angemessene Muster „normaler” Krankheitssituationen zurückzugleiten.

Erhaltung der Lebensqualität

Ein wichtiges Ziel der Selbstmanagement-Förderung ist die Gesundheitsprävention: Die noch vorhandene Gesundheit soll geschützt und gestärkt werden. Dabei geht es nicht nur darum, Verschlimmerungen der chronischen Erkrankung zu verhindern, sondern auch allgemein darum, vorhandene Ressourcen zu mobilisieren.

In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu erwähnen, dass chronisch Erkrankte häufig – und mit dem Alter zunehmend – auch unter anderen Krankheiten leiden.

Welche Kompetenzen muss das Selbstmanagement bei chronischen Erkrankungen vermitteln? (H2)

Selbstmanagement-Interventionen zielen immer auf Kompetenzförderung ab. Die Betroffenen sollen befähigt werden, Probleme zu lösen. Die zentralen Problemlösungskompetenzen sind:

• Probleme analysieren
• Entscheidungen treffen
• Handlungen planen
• Ressourcen nutzen
• Beziehungen aufbauen und pflegen

Probleme analysieren

Die Kompetenz, Probleme zu erkennen und einzuschätzen, ist deshalb wichtig, weil die Betroffenen rechtzeitig die auftretenden Schwierigkeiten angehen müssen, um Problemaufschichtungen zu vermeiden. Sie können sich nicht darauf verlassen, dass professionelle Helfer (Ärzte, Pflegende) diese Probleme für sie identifizieren, da sie sich ja nicht – wie akut Erkrankte im Spitalbett – permanent in deren Obhut befinden, sondern sich im Rahmen des Möglichen autonom im Alltag bewegen.

Entscheidungen treffen

Die Betroffenen sollen in der Lage sein, selber Lösungsideen zu entwickeln und ihre Handlungs­optionen systematisch abzuwägen. Dies ist deshalb wichtig, weil chronisch Kranke in ihrem Alltag vielfältige Entscheidungen auf verschiedenen Ebenen treffen müssen und sich dabei nicht mehr auf die angestammten Gewohnheiten und Entscheidungsmuster ihrer früheren Lebensjahre stützen können. Die Selbstmanagement-Förderung soll ihnen das dazu notwendige Wissen vermitteln und die erforderlichen Informationen zur Verfügung stellen.

Handlungen planen

Entscheidungen helfen wenig, wenn sie nicht in die Tat umgesetzt werden. Daher soll die Fähigkeit gefördert werden, auf der Basis selbst getroffener Entscheidungen passende Handlungsziele und Handlungspläne festzulegen und sie in konkrete Handlungen umzusetzen.

Wie kann das Selbstmanagement bei einer chronischen Erkrankung gefördert werden? (H2)

Noch existiert kein „Königsweg” zur Selbstmanagement-Förderung. Vielmehr ist eine Vielfalt an Interventionen anzutreffen, so zum Beispiel:

• Coaching, um die Selbstwirksamkeit zu steigern, zum Beispiel mittels Gruppen-Veranstaltungen
• Schulungen, um technische, praktische Fertigkeiten einzuüben
• Wissensvermittlung; Informationsquellen zur Verfügung stellen
• Anleitung zur Selbstbeobachtung und -kontrolle, zum Beispiel mittel individuellem Versorgungsplan oder mit dem Führen einer Patienten-eigenen Gesundheitsakte

Welche Methoden zur Förderung des Selbstmanagements in der Pflege gibt es?

In der Pflege bieten sich ausgezeichnete Möglichkeiten, das Selbstmanagement zu fördern, da die Pflegefachkräfte in permanentem Kontakt mit den Betroffenen stehen.

Die Pflegefachkräfte können das Selbstmanagement der Betroffenen durch geeignete Beziehungs­gestaltung fördern. Denn Pflegende haben grundsätzlich einen Einfluss darauf, welche Erfahrungen der Patient mit seiner Erkrankung macht und was er dadurch lernt. Sie können dem Betroffenen helfen, mehr Selbstwirksamkeit zu erfahren, indem sie seine Rolle entsprechend definieren und fördern.

Abgesehen davon existieren verschiedene Konzepte zur Förderung des Selbstmanagements von chronisch Kranken in der Pflege, unter anderem das Empowerment-Konzept, welches den Patienten dazu befähigen soll, seine passive Rolle aufzugeben und aktiv am Entscheidungsfindungsprozess der Versorgung teilzunehmen.

Interventionsprinzipien im Selbstmanagement in der Pflege

Die Selbstmanagement-Förderung folgt spezifischen Interventionsprinzipien, die sich von denjenigen herkömmlicher Interventionen im Gesundheitswesen unterscheiden:

1. Erkrankte müssen eine aktive Rolle einnehmen.
2. Menschen sind per se handlungsfähige
3. Menschen sind per se „lebenskompetent“. Chronisch Kranke benötigen lediglich ergänzende Kompetenzförderung, um mit ihrer speziellen Situation fertig zu werden.
4. Patienten-Edukation zielt auf die Vermittlung von Entscheidungs- und Handlungsfähigkeit
5. Interventionen sind immer problemorientiert und zielen auf die Problembewältigung durch den Betroffenen ab.
6. Selbstmanagementförderung erfolgt immer aus der Patientensicht.
7. Bei chronisch Erkrankten ist eine symmetrische Beziehungsstruktur (Partnerschaftlichkeit) angemessener als das „Autoritätsgefälle” im herkömmlichen Beziehungsmuster Arzt-Patient. Vereinfacht ausgedrückt: Chronisch Kranke benötigen keine Vorschriften, sondern Unter­stützung.

Patientenschulungen als Selbstmanagement-Maßnahme für Patienten

Neben der Rehabilitation und Alltagspflege durch Angehörige oder geschulte Pflegekräfte können Krankenkassen chronisch Erkrankten auch sogenannte Patientenschulungen anbieten. Voraussetzung der Kostenübernahme durch die Kassen ist die medizinische Erforderlichkeit zur wirksamen und effizienten Optimierung der Alltagsbewältigung. 

Patientenschulungen soll chronisch kranken Personen durch einen geschulten Umgang dabei helfen, mit den Krankheitsfolgen umzugehen. Dabei sollen im Idealfall auch Schmerzen gelindert und Folgekrankheiten vermieden werden, um folglich ihre Lebensqualität positiv zu beeinflussen. 

Die Verbände der Krankenkassen haben auf Bundesebene gemeinsame Empfehlungen zur “Förderung und Durchführung von Patientenschulungen” abgegeben. Diese Empfehlungen wurden auf Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse und gesammelten Erfahrungen von Fachkräften erstellt. 

Fazit: Selbstmanagement der Patienten zur Alltagsbewältigung

Die Förderung des Selbstmanagements von Patienten in der Pflege stützt zum einen das Gefühl von Selbstwirksamkeit und mithin das Sicherheitsgefühl der Betroffenen. Ziel ist die Selbstkontrolle und Bewältigung des Alltags trotz der neuen Lebensumstände. Sie erleben, dass sie ihrer Situation nicht hilflos ausgeliefert sind, sondern durch eigene Entscheidungen und Handlungsweisen die Kontrolle über ihr Leben bewahren können. Dies kommt sowohl der physischen als auch der psychischen Stabilität zugute.

Zum anderen kann Selbstmanagement der Patienten auch entlastend auf die Pflegefachkräfte wirken: Betroffene übernehmen mehr Eigenverantwortung und lernen, eigenständiger zu entscheiden und zu handeln. Daraus resultiert eine partnerschaftlichere Beziehung, von welcher beide Seiten – Patienten und Pflegefachkraft  –  profitieren.