Wie der PKV-Prüfdienst eine hohe Pflegequalität sicherstellt

©Coloures-Pic - stock.adobe.com

Der PKV-Prüfdienst und der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) ist für regelmäßige Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen zuständig. Der Gesetzgeber bestimmt im SGB eindeutig umfangreiche Qualitätsprüfungen, um eine hohe Pflegequalität zu garantieren und mögliche Versäumnisse aufzudecken. Prüfungen werden jeweils anhand systematisierter Prüfparameter vorgenommen. Wie Kontrolleure des PKV-Prüfdienstes und des MDK im Einzelnen vorgehen und wie Expertenstandards die Pflegequalität sichern, beschreibt der folgende Artikel.

Wie auf der Internetseite Pflegemarkt.de berichtet wird, gibt es in Deutschland im Jahr 2019 11.488 Pflegeheime. Diese stellen als professionelle Einrichtungen für die stationäre Pflege sicher, dass Pflegebedürftige aller Pflegegrade in Deutschland qualitativ hochwertig versorgt werden. Das Internetportal berichtet, dass in jeder Einrichtung im Durchschnitt 77 pflegebedürftige Menschen betreut werden. Dies bedeutet, dass nahezu 900.000 Rentnerinnen und Rentner in Deutschland in einer stationären Pflegeeinrichtung untergebracht sind.

Für Angehörige und für Pflegebedürftige ist es bedeutend, dass zu jeder Zeit eine kompetente, leitliniengerechte Pflege in allen Einrichtungen sichergestellt wird. Darüber hinaus müssen die Unterbringung, die Verpflegung und die Förderung von betagten Menschen unterschiedlicher Pflegegrade im Fokus aller Bemühungen der Leistungserbringer stehen. Um eine hohe Qualität zu garantieren und mögliche Versäumnisse aufzudecken, hat der Gesetzgeber regelmäßige Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen vorgeschrieben.

Diese werden zu 90 % vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen und zu 10 % vom PKV-Prüfdienst (Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung) durchgeführt. Bei den regelmäßigen Prüfungen wird nicht ausschließlich das Ziel verfolgt, Angehörigen und Pflegebedürftigen ein positives Gefühl zu vermitteln.

Vielmehr geht es darum, den Artikel 1 des Grundgesetzes der Bundesrepublik Deutschland umzusetzen, in dem verfügt wird:

„Die Würde des Menschen ist unantastbar.“

Eine qualitativ hohe Pflege von betagten Menschen oder Personen mit Handicap ist untrennbar mit Würde und Menschlichkeit verknüpft. Aus diesem Grund ist es aus gesellschaftlicher Sicht essenziell, durch Qualitätsprüfungen Herausforderungen oder Fehlverhalten in der Pflege zu erkennen. In der Folge können dezidierte Maßnahmen implementiert werden, die eine hohe Pflegequalität sicherstellen.

Angehörige, die ein Pflegeheim für ihre pflegebedürftigen Eltern oder Verwandten suchen oder rüstige Rentner, die einen Umzug in ein Altenwohnheim planen, haben unzählige Fragen. In Bezug auf die Qualitätsprüfung des PKV-Prüfdienst sind vor allem Antworten auf die folgenden Fragestellungen relevant:

• Welche gesetzlichen Grundlagen und Vorschriften gibt es für Qualitätsprüfungen in der Pflege?
• Warum sind die Qualitätsprüfungen in Pflegeheimen zwischen dem MDK und dem PKV-Prüfdienst aufgeteilt?
• Wie ist der PKV-Prüfdienst aufgestellt und welche systematischen Prüfverfahren gibt es?
• Welche Änderungen in Bezug auf die generellen Qualitätsprüfungen von Pflegeheimen wurden im Herbst 2019 beschlossen?

Welche gesetzlichen Vorschriften Qualitätsprüfungen in der Pflege professionalisieren?

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen und Vorschriften für die Pflege sind im elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) zu finden. In 146 Paragrafen werden Vorgaben behandelt, die die Finanzierung regeln, die Verantwortung der Pflegekassen beschreiben und die unterschiedlichen Pflegearten darstellen. Im 11. Kapitel des SGB XI wird kenntlich gemacht, welche Pflegequalität Träger von Alten- und Pflegeheimen vorhalten müssen. Es wird darüber hinaus dargelegt, wie Qualitätsprüfungen inhaltlich und strukturell organisiert sind.

Qualitätsverantwortung der Pflegeeinrichtungen

Der Gesetzgeber stellt im § 122 SGB XI klar, dass die Pflegeeinrichtungen die Verantwortung für die Einhaltung von Qualitätsmaßstäben tragen. Im Gesetz wird ausgeführt: „Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet:

• Maßnahmen der Qualitätssicherung sowie
• ein Qualitätsmanagement durchzuführen,
• Expertenstandards anzuwenden sowie
• bei Qualitätsprüfungen mitzuwirken.

Bei stationärer Pflege erstreckt sich die Qualitätssicherung neben den allgemeinen Pflegeleistungen ebenfalls auf: 

• die medizinische Behandlungspflege,
• die Betreuung der Pflegebedürftigen,
• die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie
• auf die Zusatzleistungen.”

Qualitätssicherung durch den PKV-Prüfdienst und den MDK

Aus rechtlicher Sicht wurde dem PKV-Prüfdienst und dem MDK die Verantwortung übertragen, durch Qualitätsprüfungen die Pflegequalität in deutschen Pflegeheimen sicherzustellen.

Gleichzeitig haben beide Verbände in Bezug auf die Qualität und Organisation eine Verpflichtung zur Beratung. Diese ist im § 112 SGB XI niedergelegt. Sie beraten die

„Pflegeeinrichtungen in Fragen der Qualitätssicherung mit dem Ziel, Qualitätsmängeln rechtzeitig vorzubeugen.“

Durch ihre hochwertige Arbeit stärken sie

„die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität.“

Weitere gesetzliche Rahmenbedingungen in Bezug auf Qualitätsprüfungen

Der § 113 SGB XI fasst die Vorschriften und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zusammen. Da die Pflege in einer älter werdenden Gesellschaft eines der wichtigsten Zukunftsthemen darstellt, fokussiert der Gesetzgeber vor allem die Themen:

• Qualität der Pflege sowie
• die Rahmenbedingungen für Beschäftigte in der Pflege.

Die gesetzlichen Vorgaben implizieren für Pflegeeinrichtungen die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Ein einheitliches Qualitätsmanagement, das ebenso aus anderen Branchen bekannt ist, hat das erklärte Ziel, die Pflegequalität stetig weiterzuentwickeln. Eine einheitliche Dokumentation von Pflegeparametern ist gleichzeitig entscheidend, um Verbesserungspotenziale zu erkennen und Innovationen in der Pflege umzusetzen. Vor allem bei der Pflege von Menschen kommt es darauf an, eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation sicherzustellen.

Der Gesetzgeber fordert von Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen, dass der Aufwand für Pflegedokumentationen in ein angemessenes Verhältnis zu den Aufgaben der pflegerischen Versorgung gesetzt wird. Durch dieses Vorgehen wird sichergestellt, dass die Qualität der Pflege fortlaufend verbessert wird. Gleichzeitig besteht bei der Datenerhebung in der Pflege die Verpflichtung, die gültigen Datenschutzgesetze zu beachten.

Wie Expertenstandards die Pflegequalität sicherstellen

Eine fortlaufende Verbesserung der Qualität kann ausschließlich gesichert werden, wenn die neuesten wissenschaftlichen Entwicklungen und Grundlagen Beachtung finden. Um dies sicherzustellen, weist der Gesetzgeber den PKV-Prüfdienst und das MDK im § 113 a SGB XI an, wissenschaftlich fundierte und fachlich abgestimmte Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege einzubeziehen.

Das Ziel dieser Vorschrift ist, Pflegebedürftige trotz ihrer Handicaps durch Leistungen der Prävention und medizinischen Rehabilitation zu fördern. Auf diese Weise können Senioren mit einem hohen Pflegegrad weiterhin in Grenzen selbstbestimmt leben. Durch eine kognitive Förderung wird darüber hinaus sichergestellt, dass die Bewohner länger agil bleiben und an Aktivitäten im Pflegeheim teilnehmen können.

Neue Expertenstandards werden nach Prüfung und Implementierung im Bundesanzeiger veröffentlicht. Sie sind auf Basis des § 113a SGB XI für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich. Die unterschiedlichen Vertragsparteien unterstützen die Einführung der Expertenstandards proaktiv in der Praxis.

Welche Aufgaben der Qualitätsausschuss in der Pflege wahrnimmt

Im § 113b SGB XI wird ein Qualitätsausschuss beschrieben, der das Ziel verfolgt, Verfahren im Bereich von Qualitätsprüfungen neu zu organisieren oder zu verbessern. Die Mitglieder des Qualitätsausschusses bestehen zu gleichen Teilen aus Leistungserbringern und Leistungsträgern der Pflege. Unter anderem gehören dem Ausschuss 7 Mitglieder aus dem GKV-Spitzenverband und 1 Mitglied aus dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. an. Der Qualitätsausschuss hat unter anderem die Novellierung der Qualitätsprüfungen beschlossen, die zum 01.10.2019 umgesetzt wurden.

Warum sind die Qualitätsprüfungen in Pflegeheimen zwischen dem MDK und dem PKV-Prüfdienst aufgeteilt?

Die Qualitätsprüfungen in deutschen Pflegeheimen werden auf Grundlage von § 114 SGB XI wie folgt aufgeteilt:

• 90 % Prüfvolumen für den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).
• 10 % Prüfvolumen für den PKV-Prüfdienst.

Durch die Differenzierung der Qualitätsprüfungen wird der Tatsache Rechnung getragen, dass ein Großteil der in Deutschland krankenversicherten Personen gesetzlich versichert ist. Aus diesem Grund übernimmt der MDK die Majorität der Prüfungen. Das Statistikportal Statista gibt an, dass in Deutschland im Jahr 2019 rund 73 Millionen Menschen gesetzlich krankenversichert sind. Dem gegenüber stehen knapp 8,74 Millionen Personen, die in einer privaten Krankenversicherung Versicherungsschutz genießen. Somit symbolisiert das gesetzliche Prüfvolumen der beiden Verbände die ungefähre Versichertenstärke der Krankenversicherungszweige in Deutschland.

Wie ist der PKV-Prüfdienst organisiert und aufgestellt?

Der PKV-Prüfdienst wird in jedem Jahr von den Landesverbänden der Pflegekassen mit 10 % der anfallenden Prüfverfahren beauftragt. Hierzu gehören Qualitätsprüfungen in ambulanten, teilstationären und stationären Pflegeeinrichtungen. Unter PKV.de ist zu lesen, dass der PKV-Prüfdienst mit seinen über 150 festangestellten Qualitätsprüfern pro Jahr ca. 3.300 Prüfungen vornimmt. Die Auswahl der Einrichtungen, die einer systematischen Prüfung unterzogen werden, werden durch ein Zufallsverfahren ermittelt. Die Prüfer des PKV-Prüfdienstes verfügen über eine hohe Qualifikation als Pfleger und langjährige persönliche Berufserfahrung im Pflegeumfeld. Als Experten können sie Pflegeheime umfangreich beraten und Hinweise zur Optimierung des Qualitätsmanagements in einer Pflegeeinrichtung geben.

Ein Großteil der Prüfer des PKV-Prüfdienstes verfügt darüber hinaus über die Qualifikation des Auditors. Der PKV-Prüfdienst hat seinen Hauptsitz in Köln und besitzt regionale Standorte in allen Teilen von Deutschland. Auf diese Weise sind kurzfristige, unangekündigte Qualitätsprüfungen als Stichprobe oder umfangreiches Audit zu jeder Zeit möglich. Auch wenn der PKV-Prüfdienst vom Verband der privaten Krankenversicherungen organisiert wird, werden durch das eingesetzte Zufallsverfahren vom PKV-Prüfdienst nicht ausschließlich private Pflegeheime auditiert. Vielmehr kommen die Qualitätsprüfungen des MDK und des PKV-Prüfdienstes allen Pflegebedürftigen in Deutschland zugute.

Welche systematischen Prüfverfahren der PKV-Prüfdienst anwendet

Als Partner der Pflegeeinrichtungen hat der PKV-Prüfdienst aus gesetzlicher Sicht:

1. einen Prüfauftrag sowie
2. einen Beratungsauftrag.

Durch den Einsatz von Pflegeexperten im Rahmen der Qualitätsprüfung wird sichergestellt, dass die gesetzlichen Vorgaben für eine Qualitätsprüfung umgesetzt werden können. Der PKV-Prüfdienst erklärt in seinem Informationsportal, dass eine Qualitätsprüfung vor allem von einer nutzenorientierten Kommunikation geleitet wird. Lösungsorientiertheit und das Erkennen von individuellen Potenzialen in Pflegeeinrichtungen stehen im Vordergrund. Die Qualitätssicherung stellt die Hauptmotivation des PKV-Prüfdienstes dar.

In Bezug auf die Art der Prüfungen von Pflegeheimen sieht sich der PKV-Prüfdienst im partnerschaftlichen Wettbewerb mit dem MDK. Ziel dieses qualitätsorientierten Konkurrenzverhältnisses ist die Verbesserung der Pflegequalität und das Implementieren weiterer optimierender Maßnahmen.

Die Prüfverfahren des MDK und des PKV-Prüfdienstes gründen sich, trotz Unterschieden, zu jeder Zeit auf die gesetzlichen Bestimmungen des Sozialgesetzbuches Elf (SGB XI).

Welche Spezifikationen eine Regelprüfung beinhaltet

Die Regelprüfung eines Pflegeheimes schließt auf Grundlage von § 114 SGB XI vor allem die folgenden Punkte ein:

• Wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität),
• Ablauf, Durchführung und die Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität),
• Die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität),
• Qualität der allgemeinen Pflegeleistungen,
• der medizinischen Behandlungspflege,
• der Betreuung einschließlich der zusätzlichen Fürsorge und Aktivierung,
• der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie der Zusatzleistungen.

Die Regelprüfung umfasst darüber hinaus erbrachte Leistungen der häuslichen Krankenpflege und deren Abrechnung. Ebenfalls wird durch die Qualitätsprüfung des PKV-Prüfdienstes eruiert, ob die Versorgung der Pflegebedürftigen den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention entspricht.

Der PKV-Prüfdienst ist nach DIN EN ISO 9001: 2008 zertifiziert. Diese professionelle Form der Zertifizierung, die ebenso in einem Großteil der Konzerne und Unternehmen in Deutschland durchgeführt wurde, steht für eine hohe Qualität. Sie garantiert, dass die Abläufe der Qualitätsprüfungen des PKV-Prüfdienstes dem internationalen Standard für Qualitätsmanagement entsprechen. In systematisierten, bundesweit einheitlichen und transparenten Prüfverfahren wird garantiert, dass eine Gleichbehandlung aller Pflegeheime bei den Qualitätsprüfungen erfolgt. Die Prozesse und Ergebnisse sind nachvollziehbar und werden regelmäßig evaluiert.

Welche Änderungen wurden in Bezug auf die generellen Qualitätsprüfungen von Pflegeheimen im Herbst 2019 beschlossen?

Mit Wirkung zum 01.10.2019 wurde in Deutschland ein neues Qualitäts- und Prüfungssystem für Pflegeheime ausgerollt. Durch die Novellierung und Weiterentwicklung des sogenannten Pflege-TÜV, der die Qualitätsprüfungen des MDK und des PKV-Prüfdienstes beschreibt, soll eine noch größere Transparenz erzielt werden. Bisher wurde die Pflegequalität einer Pflegeeinrichtung durch ein Notensystem dargestellt. Diese ist zum Beispiel auf der Internetpräsenz des Verbandes der deutschen Ersatzkassen (VDEK) einsehbar. Das Notensystem sollte Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen helfen, ein passendes Pflegeheim zu finden. Den Bewertungen konnten Hinweise in Bezug auf Qualität und Ausstattung des Pflegeheims entnommen werden. 

In vielen Fällen konnten schlechte Noten in einem Fachbereich durch eine exzellente Benotung in einem anderen Bereich ausgeglichen werden. Darüber hinaus wurden vor allem die bürokratischen Abläufe in einem Pflegeheim bewertet. Der Umfang der zu bewertenden Kriterien brachte vielen Pflegeheimen einen guten Durchschnittswert ein, obwohl gleichzeitig tief greifende Pflegemängel festgestellt wurden. Der Qualitätsausschuss Pflege, der im § 113b SGB XI beschrieben wird, hat aufgrund der berechtigten Kritik an einem System gearbeitet, welches die originäre Pflegequalität der Pflegeeinrichtungen stärker hervorhebt.

Wie das novellierte Qualitätssystem aufgebaut ist

Die veränderte Qualitätsprüfung basiert neben örtlichen Qualitätsprüfungen vor allem auf einer kontinuierlichen Datenerhebung in den Pflegeheimen. Jedes Pflegeheim, das vom MDK oder vom PKV-Prüfdienst nach den Richtlinien des SGB geprüft wird, wird ab sofort nach einem mehrstufigen System bewertet. Neben eingehender Betrachtung des internen Qualitätsmanagements wird die konkrete Tätigkeit im Pflegeheim auditiert. Die Ergebnisse werden wie bisher im Internet veröffentlicht, um Transparenz in der Pflege zu gewährleisten.

Der PKV-Prüfdienst prüft im Besonderen die Qualität und die Umsetzung von Maßnahmen in den folgenden Bereichen eines Pflegeheimes:

1. Wie werden Heimbewohner bei der Mobilität und Selbstversorgung individuell unterstützt?
2. Wie werden Pflegebedürftige bei der Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen entlastet?
3. Welche Hilfestellung bietet das Pflegeheim bei der Gestaltung des Alltagslebens?
4. Wie wird der Aufbau oder die Festigung sozialer Kontakte in der Einrichtung gefördert?
5. Welche Unterstützung erhalten Pflegebedürftige in besonderen Bedarfs- und Versorgungssituationen?
6. Wie ist der Status der Pflegeeinrichtung in Bezug auf die fachlichen Anforderungen und bereichsübergreifende Qualitätsaspekte?
7. Über welche Position verfügt das Heim in Bezug auf die interne Organisation und das Qualitätsmanagement?

Qualitätsprüfungen des PKV-Prüfdienstes werden in der Regel einen Tag vor Beginn der Inspektion angekündigt. Neben einer intensiven Begutachtung des Pflegeheimes und der internen Abläufe werden ebenso die Bewohner der Einrichtung befragt. Neun versorgte Personen werden in das Audit einbezogen. Sechs Heimbewohner werden vorab durch die Datenauswertungsstelle (DAS) ausgewählt, die restlichen werden vor Ort stichprobenartig befragt.

Wie eine Bewertung vorgenommen wird

Die Prüfer des PKV-Prüfdienstes fokussieren sich auf die Bedarfs- und Versorgungssituation der Heimbewohner. Sie eruieren durch Nachfragen ihre Zufriedenheit, den gesundheitlichen Status sowie die allgemeine Lebenssituation. Plausibilitätsfragen implizieren eine sach- und fachgerechte Ergebnisfindung. Im zweiten Schritt der Inspektion wird eine Beurteilung der Versorgung vorgenommen. Prüfbögen und ein strukturiertes Prüfmanagement garantieren, dass jede Pflegeeinrichtung in identischer Weise befragt und beurteilt wird. Nach intensiver Auswertung aller Informationen, Daten und Beobachtungen wird das Pflegeheim nach der folgenden Systematik bewertet:

1. Keine Auffälligkeiten.
2. Auffälligkeiten, die keine Risiken oder negativen Folgen für die versorgte Person erwarten lassen.
3. Defizit mit Risiko negativer Folgen für die versorgte Person.
4. Defizit mit eingetretenen negativen Folgen für die versorgte Person.

Bis Ende 2020 soll jedes Pflegeheim nach den neuen Kriterien der Qualitätsprüfung und Qualitätssicherung bewertet werden. Erste Ergebnisse werden ab Frühjahr 2020 im Internet veröffentlicht. Das MDK bewertet die Pflegeheime nach den gleichen Kriterien wie der PKV-Prüfdienst.

Zusammenfassung und Fazit

Qualitätsprüfungen in der Pflege sind nicht ausschließlich aus Transparenzgründen bedeutend. Vielmehr soll durch die gesetzlich implementierten Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der Pflege bewirkt werden, dass jede pflegebedürftige Person leitliniengerecht, individuell und würdevoll versorgt werden kann. Die Landesverbände der Pflegekassen vergeben zur Qualitätssicherung Prüfaufträge an den PKV-Prüfdienst und den MDK im Verhältnis 10 % zu 90 %. Die verhältnismäßige Verteilung spiegelt wider, wie viele Menschen gesetzlich oder privat krankenversichert sind.

Die Qualitätsprüfungen in den Einrichtungen werden anhand von systematischen Prüfverfahren und Kriterien von beiden Verbänden durchgeführt. Grundlage der Prüfungen ist das elfte Sozialgesetzbuch (SGB XI) und im Besonderen das 11. Kapitel dieses Gesetzes. Es beschreibt explizit, wie die Pflegequalität in deutschen Pflegeheimen reflektiert und sichergestellt werden soll. Es erklärt darüber hinaus die Aufgaben der alle an der Pflege Beteiligten und deren Verantwortung. Das SGB macht durch eindeutige Aussagen und Vorschriften unmissverständlich klar, dass die Pflege von Menschen ein hohes Gut ist.

Der Qualitätsausschuss Pflege, der mit Vertretern der Leistungserbringer und Leistungsempfänger besetzt ist, erarbeitet darüber hinaus Vorgaben, die die Pflegequalität fortlaufend optimieren sollen. Zum 01.10.2019 hat der Qualitätsausschuss eine Novellierung der Qualitätsprüfungen beschlossen. Diese soll sicherstellen, dass die bundesweite Pflegequalität transparenter dargestellt wird und Expertenstandards zielgerichteter umgesetzt werden.

Die Qualität der Pflege ist für Personen aller Altersklassen bedeutend. Jeder Mensch kann unverhofft in eine Situation geraten, in der er temporär oder dauerhaft auf professionelle Pflegeleistungen angewiesen ist. Es ist aus diesem Grund positiv und zielführend, dass der Qualität in der Pflege ein hohes Maß an Beachtung geschenkt wird. Dies wird auch in der Zukunft dazu führen, dass Senioren in deutschen Pflegeheimen menschenwürdig und qualitativ hochwertig gepflegt werden können. Gleichzeitig garantieren die Vorschriften und Vorgaben des SGB, dass Fehlverhalten in Pflegeheimen aufgedeckt und abgestellt wird. Im Interesse aller Pflegebedürftigen stellen die Qualitätsprüfungen durch den PKV-Prüfdienst und den MDK wichtige Säulen der Qualitätssicherung der Pflege in Deutschland dar.