Vordrucke gibt es in jedem Feld des Alltags. Auch in der Pflege finden sie vermehrt Verwendung. Durch Vordrucke können Arbeitsprozesse optimiert werden. Es wird ein gleichbleibender Standard garantiert, auch wenn die Anamnesen von unterschiedlichen Personen durchgeführt werden. Hierdurch wird eine Vergleichbarkeit ermöglicht, was sich wiederum positiv auf die Qualitätssicherung auswirkt.
Was versteht man unter einem Vordruck?
Unter einem Vordruck ist ein bereits vorgefertigtes Schriftstück zu verstehen, welches zur Vervollständigung zum vollständigen Dokument mit individuellen Daten ausgefüllt werden muss. Vordrucke sind mittlerweile Teil des Alltags. Sogar im Bereich der Privathaushalte finden sie vermehrt Verwendung. Besonders nützlich sind sie allerdings für Behörden und Unternehmen. Hier wird beinahe ausschließlich auf Vordrucke zurückgegriffen. Hilfreich sind sie insbesondere dann, wenn es um das Massengeschäfte geht. Der Grund hierfür liegt unter anderem in der enormen Zeitersparnis.
Warum sollte man Vordrucke in der Pflege nutzen?
Innerhalb der Pflege mit Vordrucken zu arbeiten, erhöht die Qualität der Arbeitsprozesse. So kann sichergestellt werden, dass jede Abfrage schriftlich dokumentiert wird. Auch der Arbeitsprozess wird hierdurch erleichtert. Anstatt vollständige Protokolle oder eigene Listen zu erstellen, haben die Pflegefachkräfte die Möglichkeit, auf die bestehenden Standards zurückzugreifen. Dementsprechend spielt auch der Aspekt der Zeitersparnis eine Rolle.
Wird für die Behandlung jedes Patienten mit der gleichen Vorgehensweise herangegangen, kann sichergestellt werden, dass jeder Patient seine optimale Behandlung erhält. Da der Alltag in der Pflege oft sehr stressig ist, kann mithilfe der Vordrucke trotzdem ein hohes Maß an Qualität erreicht werden, was in der Pflege unbedingt nötig ist.
Wie erstellt man einen Vordruck im Programm Microsoft Word?
Ein Vordruck kann jedermann mithilfe von Microsoft Word erstellen. Es gibt unterschiedliche Formen von Vordrucken, die mit Microsoft Word erstellt werden können. Zum einen lassen sich einfache Tabellen erstellen, die nach dem Druck handschriftlich ausgefüllt werden. Zum anderen können die bereits vorhandenen Vorlagen aus dem Programm verwendet werden. Diese sind seit der Version von Microsoft Word 2003 bis hin zur 2013er Version verfügbar. Wenn die vorhandenen Vorlagen nicht ausreichen, können weiterhin eigene komplexere Vordrucke erzeugt werden.
Tabellarische Form
In den Menütools der Microsoft Word Datei wird die Option einer Tabelle angezeigt. Diese kann nach der entsprechend gewünschten Größe entworfen werden. Anschließend kann man in diese Tabelle beliebige Daten eintragen. Hierbei handelt es sich um die einfachste Form eines Formulars. Diese Form eignet sich insbesondere für einfache und kleine Formulare, da hier keine vielfältigen oder komplexen Daten festgehalten werden. Auch zur Erstellung von individuellen Checklisten für Pflegeprozesse eignet sich eine Tabelle in Microsoft Word sehr gut.
Bereits bestehende Formulare verwenden
Microsoft Word hat innerhalb des Programms bereits einige Formularvorlagen hinterlegt. Diese können von jedem Nutzer verwendet werden. Die Vorlagen können je nach Bedarf bearbeitet und personalisiert werden. Nach der Erstellung kann man sie entweder per Mail zum Ausfüllen an die entsprechende Person versenden oder in Papierform ausdrucken und dann handschriftlich ausfüllen. Die bereits vorhandenen Formulare können auch zu Zwecken der Inspiration verwendet werden. Hieran können sich Nutzer orientieren, die ihre eigenen Formulare entwerfen wollen.
Eigene Formulare erstellen
Wem die bereits vorgefertigten Formulare von Microsoft Word nicht ausreichen, der hat die Möglichkeit seine eigenen Formulare zu erstellen. Dieser Vorgang gestaltet sich etwas komplizierter als die Wahl der tabellarischen Form oder der Verwendung der bereits vorhandenen Optionen. Um ein eigenes Formular erstellen zu können, müssen im Menü zuerst Menüanpassungen vorgenommen werden. In den Entwicklertools müssen die Vorversionstools aktiviert werden. Ein neuer Reiter erscheint im Menü der Datei, mithilfe dessen während der Entwicklung des Formulars Textfelder eingefügt werden können, die im Nachhinein vom Nutzer auszufüllen sind.
Beispiel-Anwendung: Vordruck für die Pflegeanamnese
Bei einer Anamnese handelt es sich um eine strukturierte Befragung nach medizinisch relevanten Informationen. Es geht darum, das Allgemeinbefinden und den Pflegebedarf des entsprechenden Patienten zu ermitteln. Die Anamnese sollte innerhalb der ersten 48 Stunden durchgeführt werden, um die weiteren Pflegemaßnahmen in ausreichendem Umfang und entsprechend der individuellen Bedürfnisse zu formulieren. Durch die Anamnese werden die Bedürfnisse und Fähigkeiten sowie die körperliche und seelische Verfassung des Patienten in den Blick genommen.
Wie läuft eine Pflegeanamnese ab?
Vor der Pflegeanamnese ist wichtig, dass zwischen der Pflegefachkraft und dem Patienten eine vertrauliche Basis geschaffen wird. Nur so kann sichergestellt werden, dass der Patient sich dem Pfleger öffnet und seine tatsächlichen Beschwerden offenlegt. Besteht kein Vertrauen, ist es möglich, dass der Patient bei der Anamnese keine ausreichende Auskunft über seinen Gesundheitszustand gibt.
Für den Vorgang der Anamnese sollte ausreichend Zeit eingeplant werden. Dem Patienten soll hierdurch das Gefühl gegeben werden, dass er ernst genommen und seinen Beschwerden Gehör geschenkt wird. Die Qualität einer Anamnese ist außerdem abhängig von der geistigen Verfassung des Patienten. Ist dieser nicht mehr im Stande eine Eigenanamnese durchzuführen, wird auf eine Fremdanamnese zurückgegriffen.
Hierbei findet die Datenerhebung durch Gespräche mit Angehörigen oder dem entsprechenden Betreuer statt. Medizinische Daten werden außerdem durch genaue Beobachtungen des Patienten erhoben. Hierbei agiert ausschließlich geschultes Personal, sodass die Datenerhebung bei der Fremdanamnese so professionell und präzise wie möglich stattfinden kann.
Wie sollte ein Anamneseformular aufgebaut sein?
Zu Beginn der Anamnese werden die personenbezogenen Daten ermittelt. Des Weiteren werden soziale Hintergründe und das aktuelle Befinden erfragt. Ferner kann durch entsprechende Fragen die aktuelle Gesundheitslage durch den Patienten mitgeteilt werden. Auch können innerhalb des Einstiegs der Anamnese Fragen zur Beurteilung der geistigen Verfassung gestellt werden.
Auch körperliche Untersuchungen gehören zu dem Ablauf einer Anamnese. Sie liefern wichtige Werte, die für spätere Messungen zum Vergleich herangezogen werden können. Zu den typischen Messwerten während der Anamnese gehören die Vitalwerte, die Körpergröße sowie das Körpergewicht. Auch wird während der körperlichen Untersuchungen ersichtlich, inwiefern unter Umständen eine weitere ärztliche Betreuung notwendig ist.
| Abfrage | Inhalt |
| Kommunikationsfähigkeit | Hören, Sehen, Orientierungssinn, Gedächtnis |
| Beweglichkeit | Aufstehen, Hinlegen, Gehen, Stehen, Sitzen, Treppensteigen, Gehhilfen, Rollstühle |
| Vitalfunktionen | Atmung, Körpergröße, Körpergewicht, BMI, Puls |
| Selbstständigkeit | Baden, Duschen, Waschen am Waschbecken / Bett, Intimpflege, Mund- / Zahnpflege, Hautpflege, Rasieren, Nagel- / Fußpflege, Haarpflege |
| Ess- / Trinkverhalten | Essen, Trinken, Schluckstörung, Kostform, Vorlieben, Ernährungszustand, Trinkmenge |
| Ausscheidungen | Benutzung Toilette / Toilettenstuhl, Urinflasche, Stuhlgang, Stuhlkontinenz, Harnkontinenz, Blasenkontinenz |
| Sich kleiden | An- / Auskleiden, Auswahl von Kleidung |
| Ruhen und schlafen können | Schlafstörung, Schlafrhythmus, Gewohnheiten / Rituale, Medikamente |
| Sich beschäftigen können | Fähigkeit, sich selbst zu beschäftigen, Tagesgestaltung |
| Sich als Mann / Frau fühlen | Pflegemaßnahmen / Intimpflege erwünscht durch männliche / weibliche Pflegefachkraft |
| Für Sicherheit sorgen können | Selbstgefährdung, Fremdgefährdung, verantwortungsvoller Umgang mit Gas / Feuer / Strom / Wasser |
| Soziale Bereiche des Lebens sichern können | Selbstständige Pflege sozialer Kontakte, Kontakt zu Angehörigen / Nachbarn / der Kirche / dem Besuchsdienst |
| Mit existenziellen Erfahrungen umgehen können | Gefährdende Erfahrungen, Fördernde Erfahrungen, Kulturgebundene Erfahrungen |
Ferner sollten in einer Anamnese immer bereits erfasste Diagnosen notiert werden. Auch bestehende Medikationen und Therapien sollte hier Aufmerksamkeit geschenkt werden. Ist die Schmerzbiographie des Patienten bekannt, ist eine Behandlung für das mitwirkende Personal leichter.
Weiterhin ist es Aufgabe der Pflegefachkräfte, einen Pflegeplan zu entwickeln. Dieser ist ebenfalls in der Pflegeanamnese festzuhalten. Auch ein Ablaufplan sollte hier schriftlich festgehalten werden. Durch die Dokumentation wird ein dauerhafter Zugriff auf die Planung ermöglicht.
Die Vor- und Nachteile einer Anamnese per Vordruck
Mit Blick auf die Anamnese bringt die Verwendung eines Vordrucks sowohl Vor- als auch Nachteile mit sich.
| Vorteile | Nachteile |
| Die Wahrscheinlichkeit wichtige Informationen zu vergessen, wird auf ein äußerstes Minimum reduziert | Die Möglichkeit, weitere, möglicherweise relevante Informationen in die Anamnese aufzunehmen, wird deutlich eingeschränkt |
| Es findet zwangsläufig eine schriftliche Dokumentation statt, wodurch ein Zugriff auf entsprechende Informationen im Nachhinein erleichtert wird | Die gewonnenen Erkenntnisse sind zwar aus pflegefachlicher Sicht relevant, dies gilt allerdings nicht zwangsläufig für den Patienten |
| Vereinheitlichung der Vorgehensweise | Keine Orientierung an den individuell zu betrachtenden Schwerpunkten |
| Vergleichbarkeit zwischen den einzelnen Anamnesen wird ermöglicht | Sehr theoretische Auseinandersetzung mit dem Gesundheitszustand des Patienten |
| Es wird ein gleichbleibender Standard garantiert |
Beispiel-Anwendung: Vordruck eines Pflegetagebuchs
Dem Pflegetagebuch kommt bei der Einstufung pflegebedürftiger Personen in Pflegegrade eine unterstützende Rolle zu. Es wird empfohlen, für einen Zeitraum von ein bis zwei Wochen vor dem Gutachten für die Einstufung des Pflegegrades, ein Pflegetagebuch zu führen. Hierdurch bekommt der Gutachter, der zum Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) gehört, einen Überblick über die zu erbringenden Pflegeleistungen mit Blick auf die entsprechende Person.
Warum sollte man ein Pflegetagebuch führen?
Ein Pflegetagebuch verschafft sowohl dem Betroffenen als auch seinen Angehörigen und dem Gutachter einen Überblick über das Pflegebedürfnis der pflegebedürftigen Person. Das Pflegetagebuch ermöglicht einen Einblick in alle Hilfestellungen und Pflegeleistungen, die Tag und Nacht erforderlich sind und somit zur Einschätzung des Pflegegrads. Ein Tagebuch zu führen, ist deshalb zu empfehlen, da trotz einer möglichst entspannten Situation während des Gutachtens keine alltägliche Situation simuliert werden kann. Dies kann zu einer falschen Einschätzung des Pflegegrads führen, da nicht alle Pflegesituationen wie üblich ablaufen.
Denn nicht selten fühlen sich die begutachteten Personen überprüft und versuchen dementsprechend in, von dem Gutachter gewünschten Pflegesituationen, ihr Bestes zu geben. In vielen Fällen entspricht das Gutachten also nicht einem genauen Abbild der tatsächlichen Umstände des Alltags und aller Pflegetätigkeiten wie dem Ankleiden oder der Blasenentleerung. Das Pflegetagebuch wird für die Herstellung des Gutachtens als zusätzliche Informationsquelle herangezogen. Mit dem Pflegetagebuch kann ermittelt werden, welcher Pflegebedarf im Alltag tatsächlich erforderlich ist.
Wie führt man ein Pflegetagebuch?
Das Pflegetagebuch wird entweder von der pflegebedürftigen Person selbst oder von dem pflegenden Angehörigen geführt. Der tägliche Pflegeaufwand bei typischen Pflegesituationen wird im Pflegetagebuch in Form einer vorgefertigten Tabelle schriftlich festgehalten. Vorgesehen ist, dass jeder Aspekt der Pflegetätigkeiten täglich mehrfach ausgefüllt wird. Es wird jede Pflegetätigkeit, in der unterstützende Maßnahmen notwendig sein könnten, genau in den Blick genommen. Typische Beispiele für diese Pflegetätigkeiten sind das Ankleiden, die Blasenentleerung oder die Körperpflege.
Der Vordruck ist in unterschiedliche Kategorien unterteilt, die jeweils getrennt voneinander in den Blick genommen werden. Unterhalb der Tabelle ist eine Legende vermerkt, die der Person, die das Tagebuch führt, Anweisungen darüber gibt, wie die entsprechenden Seiten auszufüllen sind.
Anweisungen zum korrekten Ausfüllen des tabellarischen Vordrucks:
- U = Unterstützung: Die oder der Pflegebedürftige kann die Verrichtung grundsätzlich selbständig erledigen, muss jedoch bei der Vor- oder Nachbereitung unterstützt werden.
- TÜ = Teilweise Übernahme: Die oder der Pflegebedürftige benötigt Hilfe zur Vollendung einer teilweise selbständig erledigten Verrichtung.
- VÜ = Vollständige Übernahme: Die Pflegeperson übernimmt eine Verrichtung des täglichen Lebens vollständig.
- B = Beaufsichtigung: Die Hilfe umfasst die Beaufsichtigung während einer gewöhnlichen Verrichtung.
- A = Anleitung: Die Hilfe umfasst die Anleitung zu einer gewöhnlichen Verrichtung.
In einem Pflegetagebuch geht es also nicht darum, in ausführlicher schriftlicher Form festzuhalten, welcher Pflegeaufwand für die entsprechende Person notwendig ist. Vielmehr geht es um eine stichpunktartige Darstellung der pflegerischen Umstände, um Transparenz für die Situation zu schaffen.
Welche Inhalte sollte ein Pflegetagebuch enthalten?
Zu Beginn des Tagebuchs sollten die persönlichen Angaben der pflegebedürftigen Person vermerkt werden. Auch die personenbezogenen Daten des gesetzlichen Vertreters bzw. der Pflegeperson müssen aus dem Tagebuch hervorgehen. Ferner sollte festgehalten werden, welche Partei für das Führen des Pflegetagebuchs verantwortlich ist.
Das Pflegetagebuch ist in fünf unterschiedliche Kategorien unterteilt. Diese werden weiterhin in viele kleine Aspekte differenziert, die möglicherweise einer Hilfestellung im Alltag benötigen. Hierbei geht es sowohl um die Selbstständigkeit im Alltag als auch um die gesundheitliche Verfassung und der damit einhergehenden notwendigen Pflege.
Die tabellarische Darstellung des Pflegetagebuchs ist in folgende Kategorien unterteilt:
- Körperpflege
- Blasen- und Darmentleerung
- Ernährung
- Mobilität
- Hauswirtschaftliche Versorgung
Zusammenfassung Vordruck in der Pflege
Die Benutzung von Vordrucken in der Pflege trägt zur Qualitätssicherung bei. So kann sichergestellt werden, dass jede Maßnahme mithilfe gleicher Voraussetzungen durchgeführt wird, wodurch eine Vereinheitlichung möglich ist. Neben der Qualitätssicherung spielt auch der Faktor der Zeitersparnis eine nicht unerhebliche Rolle. Durch den geringeren Aufwand der Dokumentation und Vorbereitung wird viel Zeit gespart, die anderweitig sinnvoll eingesetzt werden kann.
Obwohl Vordrucke in der Pflege auch ein paar Nachteile mit sich bringen, überwiegen die Vorteile, weshalb das Rückgreifen auf solche Möglichkeiten empfehlenswert ist. Es erleichtert nicht nur der Pflegefachkraft den Arbeitsablauf, sondern trägt auch zur Optimierung der Pflege bei.
