Dokumentation ärztlicher Anordnungen

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Die korrekte Dokumentation von Medikamenten ist für die Sicherheit Ihrer Pflegekunden das A und O. Nur, wenn Sie ärztliche Anordnungen korrekt schriftlich festhalten, können Sie sie entsprechend umsetzen. Im Alltag kann dies schnell untergehen. So kommt es häufig vor, dass Ärzte während des Hausbesuchs wenig Zeit haben. Bei Telefonaten erhalten Sie möglicherweise immer wieder unvollständige Angaben. Oder aber Anordnungen werden von der Sprechstundenhilfe übermittelt, ohne dass Sie zuvor mit dem Arzt sprechen konnten.

Betrachten Sie die im Folgenden beschriebenen Fehler daher vor allem als Anregung, Ihre eigenen Medikamentenblätter auf Herz und Nieren zu prüfen.

Die Medikamentenblätter sind weder aktuell noch vollständig

Beispiel: Frau Kern hat bisher L-Thyroxin 50 vom Arzt verschrieben bekommen. Damit die verordnete Packung länger hält, verschreibt er nun L-Thyroxin 100. Die Fachkräfte teilen die Tablette, damit die Pflegekundin die richtige Dosierung erhält. In der Dokumentation ist dies nicht vermerkt. Die Begründung der Pflegekräfte: „Es stehen ja der richtige Wirkstoff und die verabreichte Menge des Wirkstoffs da. Ob wir die Tablette hierzu teilen müssen, ist dann unerheblich.“

Erläuterung: Diese Einschätzung ist falsch. Im Prüfkatalog zur MDL-Qualitätsprüfung steht ausdrücklich, wie Sie die Anordnung von Medikamenten dokumentieren müssen. Hierzu zählt auch, dass Sie das Medikament in der richtigen Stärke auflisten. Denn es ist eine häufige Fehlerquelle, dass Fachkräfte beim Stellen von Medikamenten nicht auf die Stärke des Präparates achten.

Wie Sie diesen Fehler vermeiden: Kontrollieren Sie beim Stellen

Wenn Sie Medikamente stellen, sollten Sie automatisch Ihre Medikamentenblätter (EDV oder Papier) kontrollieren. Vergleichen Sie alle vorhandenen Medikamente mit den schriftlich dokumentierten Verordnungen. Die folgende kurze Checkliste hilft Ihnen hierbei:

Checkliste: Erfüllen Ihre Medikamentenpläne die folgenden Kriterien?

• Die Applikationsform ist angegeben (Ausnahme: „Oral“ muss nicht zwingend genannt werden).
• Der vollständige Medikamentenname bzw. der Wirkstoff ist genannt (um ständiges Umschreiben zu vermeiden, reicht auch eine Austauschliste aus oder Sie schreiben von vornherein den Wirkstoff in Ihre Medikamentenblätter).
• Die angegebene Stärke im Medikamentenblatt entspricht der Wirkstoffmenge auf der Medikamentenpackung.
• Sie haben genau angegeben, wie häufig Ihr Pflegekunde das Medikament erhalten soll.
• Es ist deutlich, zu welcher Tageszeit Ihr Pflegekunde das Medikament erhalten soll. Achtung: Hierzu zählt auch, ob Ihr Pflegekunde das Medikament nüchtern, vor, während oder nach einer Mahlzeit erhalten soll.

Auswertung: Falls Sie nicht alle Kriterien erfüllt haben, ergänzen Sie die fehlenden Angaben am besten sofort.

Es fehlt der Nachweis über die ärztliche Verordnung

Beispiel: Die Pflegefachkraft bestellt per Fax HAT 25 für eine Pflegekundin. Dies hat der Arzt bei einem der letzten Hausbesuche angeordnet, aber nicht schriftlich bestätigt. Als das Medikament neu bestellt werden muss, behauptet die Sprechstundenhilfe, der Arzt hätte das Medikament nie verordnet.

Erläuterung: Sie müssen ärztliche Verordnungen grundsätzlich nachweisen können. Neben Missverständnissen, wie in dem vorangegangenen Beispiel, müssen Sie die ärztliche Bestätigung auch bei Prüfungen nachweisen können.

Wie Sie diesen Fehler vermeiden: Sorgen Sie für stichhaltige Nachweise. Diese Nachweise haben vor Prüfinstanzen Bestand und dienen Ihnen im Zweifelsfall als Beweis:

• Unterschrift des Arztes in der Bewohnerakte
• Anordnung per Fax
• Medikamentenplan aus der Praxis mit Unterschrift des Arztes
• Kopie des Rezeptes
• bei telefonischen Anordnungen: Vermerk „vorgelesen und bestätigt“ (vag), d. h., Sie lesen dem Arzt die Anordnung genau vor und fragen, ob die Angaben korrekt sind. Stimmt er zu, setzen Sie den Vermerk hinter das Medikament.

Die Anordnung der Bedarfsmedikamente ist unvollständig

Beispiel: Der Arzt schickt ein Fax mit der Anordnung: „1 Tbl. Ibuprofen 600 bei Bedarf“.

Erläuterung: Die Anordnung von Bedarfsmedikationen hat viele Vorteile: Sie als Pflegefachkraft müssen bei längst abgeklärten Symptomen nicht sofort den Arzt rufen. Wichtig ist nur, dass die Anordnung sich auf ein konkretes Symptom bezieht, das dem Arzt bekannt ist. Sie dürfen etwa Ibuprofen, das gegen Knieschmerzen verordnet ist, nicht automatisch auch bei Kopfschmerzen verabreichen.

Wie Sie diesen Fehler vermeiden: Beachten Sie diese Zusatzkriterien

Damit Sie Handlungssicherheit beim Verabreichen der Bedarfsmedikamente haben, sollte die Verordnung des Arztes folgende Kriterien enthalten (zusätzlich zu den unter Nr. 6 genannten Kriterien):

• genaue Indikation, z. B. durch konkrete Eingrenzung der Vitalzeichen, Nennung der körperlichen oder psychischen Anzeichen
• Einzeldosis, gegebenenfalls auch den Abstand zwischen den Einzeldosen
• maximale Dosis in 24 Stunden
• gegebenenfalls Angabe, wie viele Tage ein Symptom vor dem Hinzuziehen des Arztes mit dem verordneten Medikament gelindert werden soll

Die Anordnung subkutaner Infusionen ist ungenau

Beispiel: Frau Friese trinkt an manchen Tagen zu wenig. Der Arzt verordnet 1.000 ml NaCl als subkutane Infusion. Die Pflegekraft legt die Infusion am Oberschenkel der Pflegekundin an. Am Morgen hat diese eine deutliche Beule am Bein, da die Flüssigkeit nicht schnell genug resorbiert wurde.

Erläuterung: In dem Beispiel hat die Pflegekraft die Entscheidung über die Durchflussrate getroffen, obwohl dies im Verantwortungsbereich des Arztes liegt. Entsprechend hat sie auch die Verantwortung für Folgeschäden, etwa eine Gewebeschädigung oder Schmerzen der Pflegekundin, zu tragen.

Wie Sie diesen Fehler vermeiden: Bitten Sie den Arzt um genaue Angaben. Hierzu zählt die Indikation (z. B. Trinkmenge unter 1.200 ml), die zugeführte Flüssigkeitsmenge und wahlweise die Tropfenzahl oder die Durchlaufzeit:

• Variante 1: Der Arzt gibt die Menge und die Durchlaufzeit an. Beispiel: Er verordnet 500 ml Infusionslösung. Diese soll innerhalb von 4 Stunden verabreicht sein.
• Variante 2: Er ordnet Menge und Tropfen pro Minute an. Beispiel: Er verordnet 500 ml Infusionslösung mit einer Durchlaufgeschwindigkeit von 30 Tropfen pro Minute.

Es ist nicht erkennbar, warum der Arzt eine bestimmte Anordnung getroffen hat

Beispiel: Die Pflegekraft Frau Singer ist entsetzt, als sie nach einem langen Wochenende in der Dokumentation liest, dass Ihre Bezugspflegekundin Frau Müller am Abend das Neuroleptikum Pipamperon erhalten soll. Sie kann in der Dokumentation keinen Grund für die Anordnung erkennen und hält sie daher für ein Versehen. Erst die Kollegin aus dem Nachtdienst kann ihr den Grund für die Anordnung nennen: Frau Müller hatte in den letzten Nächten starke Angstzustände. Um diese zu mildern, soll sie das Medikament für einige Wochen einnehmen.

Erläuterung: Wenn Sie den Grund für eine Anordnung nicht kennen, können Sie im Folgenden auch die Wirkung bzw. die Wirkung der angeordneten Therapie nicht beurteilen. Ebenso können Sie nicht auf diesbezügliche Fragen des Pflegekunden bzw. seiner Bevollmächtigten antworten.

Wie Sie diesen Fehler vermeiden: Erläutern Sie Medikamentenänderungen im Pflegebericht

Beantworten Sie hierzu jeweils diese  Fragen:

• Was soll geändert werden?
• Warum ist dies erforderlich? Was soll erreicht werden?
• Worauf müssen Sie und Ihre Kollegen achten?
• Welche Nebenwirkungen können auftreten?