Ernährung und Medikamentengabe über PEG: Grundlagen von Arzneimittelapplikation und Sondenkost

Eine Schluckstörung („Dysphagie“) liegt vor, wenn die beteiligten Organe dieses feinabgestimmten Vorgangs gestört oder beeinträchtigt sind. Medikamente, Nahrungsmittel oder Getränke können vom Patienten nicht eigenständig vom Mund in den Verdauungstrakt befördert werden. In diesem Fall werden die Ernährung und/oder Medikamentengabe über PEG, eine Ernährungssonde, erforderlich.

Was ist eine PEG-Sonde?

Eine perkutane endoskopische Gastrostomie („PEG“) ist eine Ernährungssonde, die vor allem in der Intensivpflege zum Einsatz kommt. Die PEG-Sonde dient dazu, dem Patienten Medikamente zu verabreichen. Die Arznei und die Arzneimittelform müssen für die Sondengabe geeignet sein.

Erfolgt zusätzlich eine Ernährung über die PEG, spricht man im Fachjargon von der „enteralen Ernährung“ über den gastralen Trakt. 

Über die Haut wird eine Verbindung zum Verdauungstrakt geschaffen, indem eine Ernährungssonde endoskopisch eingelegt wird. Bei einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie („PEG“) wird, per Endoskopie, ein Zugang perkutan (= von außen durch die Haut) in den Magen gelegt. Der Mund- und Rachenraum wird bei dieser Art der Nahrungszufuhr umgangen.

Die Tätigkeiten, die Mitarbeiter der Pflege in diesem Zusammenhang ausführen, bilden einen wichtigen Leistungskomplex im Pflegealltag.

Dieser Leistungskomplex beinhaltet unter anderem die folgenden Tätigkeiten:

1. Eine enge Abstimmung mit behandelnden Ärzten und Apothekern
2. Das fachgerechte Einhalten der Aufbereitungsanleitung der Sondenkost und Medikamente
3. Die fachgerechte Zu- und Aufbereitung von Sondenkost und Medikamenten
4. Die sachkundige Verabreichung
5. Die Reinigung und Desinfektion der Sonde und das Auswechseln von Verbänden der Eintrittsstelle
6. Der Austausch des Sondenschlauchs.
7. Die Spülung der Magensonde.
8. Die Bewegung der Sonde, um das Einwachsen des Schlauches mit der Haut zu vermeiden.

Brauchen Ärzte zum Legen eines Sondensystems das Einverständnis?

Ja. Ärzte dürfen eine Magensonde erst legen, wenn das Einverständnis des Patienten vorliegt. Zusätzlich muss eine medizinische Indikation für das Einsetzen der Magensonde bestehen.

Verweigert der Patient die Sonde, darf der Arzt sie nicht setzen. Ist der Patient nicht in der Lage sich zu äußern, gibt eine Patientenverfügung Auskunft über den Wunsch des Patienten.

Liegt keine Patientenverfügung vor, muss der vertretungsberechtigte Angehörige eine Entscheidung treffen. Ein Angehöriger ist vertretungsberechtigt, wenn er eine Vollmacht besitzt oder durch ein Betreuungsgericht eingesetzt wurde. Der Arzt berät den legitimierten Vertreter im Hinblick auf alle Vor- und Nachteile einer Sonde. Der Vertretungsberechtigte entscheidet, ob die Ernährung und Medikamentengabe über PEG oder eine andere Sonde dem Willen des Patienten entsprechen.

Was ist bei der Arzneimittelapplikation über eine Ernährungssonde zu beachten?

Damit die Medikamente ihre Wirkstoffe vollständig entfalten können, sind bei der Arzneimittelapplikation vor allem die Aufbereitungsanleitung und Dosierung zu beachten.

Ein Beispiel aus der Pflegepraxis:

Eine Pflegekraft der Intensivpflege soll einem Patienten mit Dysphagie Medikamente über PEG verabreichen. Sie mörsert verschiedene Medikamente und mischt sie mit Wasser. Anschließend zieht sie diese mit der Spritze auf, um sie in die Ernährungssonde zu geben.

Als eine Kollegin sie darauf anspricht, dass dies nicht der korrekten Durchführung entspricht, antwortete sie: „Wieso? Das landet doch alles im Magen.“

Ist Ihnen bewusst, dass die verabreichende Pflegekraft im Unrecht ist? Pflegekräfte sind in der Verantwortung, die Vorgaben der Medikamentengabe über PEG zu kennen und im Berufsalltag der Intensivpflege anzuwenden. Kennen Sie alle Feinheiten und den Umgang mit verschiedenen Arzneiformen?

Im Folgenden finden Sie Antworten auf die wichtigsten Fragestellungen rund um die Medikamentengabe über PEG.

1. Dürfen Medikamente miteinander gemörsert werden?

Nein! Das Vermischen mehrerer Präparate im Mörser entspricht der Herstellung eines neuen Präparates. Dies ist nach dem Arzneimittelgesetz verboten. Bei einem Gemisch aus verschiedenen Medikamenten können giftige chemische Reaktionen entstehen.

2. Ist es egal, zu welchem Zeitpunkt die Medikamente gemörsert werden?

Nein! Durch das Mörsern wird die Oberfläche des Medikamentes vergrößert, es können Wirkstoffe schneller verloren gehen. Mörsern Sie die Medikamente erst kurz vor der Applikation.

3. Ist, pro Arzneimittelapplikation, dem Patienten eine Mindestmenge an Flüssigkeit zu verabreichen?

Ja! Die Sonde ist vor und nach der Medikation mit jeweils 50 ml zu spülen. Zwischen einzelnen Medikamenten spülen Sie mit 5–10 ml Flüssigkeit nach.

4. Können mehrere Arzneimittel zum gleichen Zeitpunkt appliziert werden?

Ja! Erfolgt die Gabe mehrerer Medikamente über das PEG zum gleichen Zeitpunkt, sind diese getrennt voneinander zu applizieren. Auf diese Weise lassen sich Inkompatibilitäten und Qualitätsverluste vermeiden.

Grundsätzlich gilt: Zuerst erfolgt die flüssige Medikation. Verabreichen Sie anschließend die festen bzw. suspendierten (in Wasser zerfallenen) Medikamente, da diese langsamer durch die Sonde fließen. Auf diese Weise wird die Wahrscheinlichkeit gesenkt, dass mehrere Wirkstoffe im Schlauch aufeinandertreffen.

5. Dürfen Medikamente mit Sondenkost gemischt werden?

Nein! Die Arzneimittelgabe darf nicht zusammen mit der Sondenkost erfolgen. Sondenkost verfügt über eine komplexe Zusammensetzung, die durch das Arzneimittel in ihrem pH-Wert und der Osmolarität negativ verändert wird. Darüber hinaus wird beim Mischen mit der Sondenkost der Wirkstoff nicht gleichmäßig verteilt. Das kann zu einer Unterdosierung oder Überdosierung des Medikaments führen.

6. Erfolgt ein Wirkstoffverlust der Medikamente beim Auflösen direkt in der Spritze?

Nein! Legen Sie eine Tablette in die Spritze und ziehen Sie diese anschließend mit Wasser auf. Schütteln Sie die Spritze vor der Applikation gut durch, damit sich das Arzneimittel nicht absetzt und den Spritzenauslauf verstopft. Würden Sie die Tablette im Medikamententöpfchen auflösen, bleiben beim Aufziehen Rückstände.

7. Sind Tabletten zur Applikation durch die Sonde geeignet? 

Ja! Tabletten sind geeignet, wenn sie nach kurzer Zeit in kaltem Wasser zerfallen. Der Fachbegriff hierfür lautet „Suspendierbarkeit“.

8. Kommt es bei Kapseln auf das Medikament an, ob sie geöffnet werden dürfen?

Ja! Fragen Sie bei der Apotheke nach, ob Sie die jeweilige Kapsel öffnen dürfen. Falls dies nicht erlaubt ist, muss der Arzt ein alternatives Medikament verordnen.

9. Lassen sich Weichgelatinekapseln in warmem Wasser auflösen?

Ja! Der Auflösungsprozess der Arzneiform „Weichgelatinekapseln“ kann bis zu einer Stunde dauern. Alternativ können Sie Weichgelatinekapseln aufschlitzen oder anstechen, den Kapselinhalt herausdrücken oder -kratzen und in Wasser suspendieren. Hierbei besteht die Gefahr des Verlustes der Wirkstoffe.

10. Sind Filmtabletten und Dragees zum Mörsern geeignet?

Nein! Der Überzug der Arzneiformen „Filmtabletten“ und „Dragees“ wird bei einem bestimmten pH-Wert gelöst, sodass diese erst im Darm ihre Wirkstoffe entfalten. Aus diesem Grund dürfen diese nicht gemörsert werden.

11. Gibt es retardierte Medikamente, die sich über die PEG verabreichen lassen?

Nein – mit einer Ausnahme! Grundsätzlich dürfen Sie retardierte Tabletten nicht über die Sonde verabreichen, da das Retardierungsprinzip durch die Zerkleinerung zerstört wird. Mit einer Ausnahme: Kapseln, die retardierte Pellets enthalten, können Sie öffnen. Die Pellts sind nicht weiter zu zerkleinern.

Es ist sinnvoll, mit dem Arzt die Umstellung auf nicht retardierte Tabletten zu besprechen. Mit der Umstellung von retardierten Medikamenten auf nicht retardierte Alternativen geht eine Dosisanpassung einher, um eine Überdosierung oder Unterdosierung zu vermeiden.

12. Sind Brausetabletten zur Verabreichung durch die PEG geeignet? 

Ja! Lösen Sie die Brausetablette mit der Flüssigkeitsmenge auf, die im Beipackzettel angegeben ist. Die Medikation erfolgt, wenn die Kohlensäure vollständig entwichen ist.

Welche Aspekte sind vor der Medigabe mit dem Arzt abzuklären?

Bevor einem Patienten die verordneten Medikamente über seine PEG verabreicht werden, sind die folgende Punkte mit dem behandelnden Arzt zu klären:

• Kann der Patient Medikamente schlucken, obwohl er eine PEG hat? Ist eine Sondengabe der Arzneimittel notwendig?
• Benötigt der Heimbewohner in seiner aktuellen Situation alle Arzneimittel? Prüfen Sie gemeinsam mit dem Arzt den aktuellen Medikamentenplan.
• Gibt es die verordneten Arzneimittel in flüssiger Form? Da jede Ernährungssonde für die Zufuhr von Flüssigkeiten konzipiert ist, ist die flüssige Arzneimittelform zu bevorzugen.
• Ist eine Umstellung der Arzneimittelform möglich? Könnte zum Beispiel die rektale, transdermale, sublinguale oder parenterale Gabe erfolgen?
• Ist bei der Umstellung der Medikamente eine Dosisanpassung erforderlich?
• Ist ein Zerkleinern des Medikaments möglich?
• Bestehen Wechselwirkungen der verordneten Medikamente? Kann es zu Unverträglichkeiten kommen?
• Ist die Sonde für die Medikamentengabe konzipiert? Wichtig für die Beurteilung der Sondengängigkeit ist das System an sich: Welche Art von Sonde liegt vor? Eine PEG ist aufgrund ihrer Kürze und Breite unkomplizierter für die Arzneimittelgabe als zum Beispiel eine transnasale Sonde.
  
  Ebenso wichtig ist der Durchmesser der Sonde. Relevant für den Weg des Arzneimittels ist der Innendurchmesser des Katheters und des Ansatzstücks der Sonde. 
• Es ist zu beachten, ob die Sonde im Magen („PEG“) oder im Dünndarm („JET-PEG“) endet. Der Dünndarm hat im Unterschied zum Magen keine Speicherfunktion. Es ist eine Flüssigkeitsmenge von maximal 50 ml als Bolus in den Dünndarm zu geben. Magensaftresistente Arzneiformen können fein gemörsert werden, da ein Magenschutz, im Unterschied zur gastralen Lage, nicht erforderlich ist.
• Wie wird die Sondennahrung zugeführt? Kontinuierlich oder in Einzelportionen? Bestimmte Medikament benötigen einen bestimmten Abstand zur Nahrungsaufnahme (zum Beispiel 30 Minuten). In diesem Fall ist die Zufuhr der Medikamente mind. 30 Minuten vor der Medigabe zu stoppen. Dies kann pflegerisch aufwendig sein, zum Beispiel bei der mehrmals täglichen Gabe von Arzneimitteln, wenn eine kontinuierliche Zufuhr der Sondennahrung erfolgt.

Wegen der Vielzahl möglicher Komplikationen ist die Verabreichung von Medikamenten über eine Sonde auf das Notwendige zu beschränken. Bei Unklarheiten ist Rücksprache mit dem Arzt oder einem Apotheker zu halten.

Halten Sie das Vorgehen, den Medikamentenplan, die vorgenommene Dosisanpassung und die Aufbereitungsanleitung von Arzneimitteln in der Pflegedokumentation fest.

Ernährung über die PEG: Wie wird die richtige Sondenkost ermittelt?

In Abhängigkeit der Ausprägung der Schluckstörung kann eine kurzzeitige oder langfristige Ernährung des Patienten mit Sondenkost notwendig sein.

Die Wahl der Sondenkost lässt sich anhand der Sondenlage, dem Sondensystem, dem Nahrungsumfang und der Art der verabreichten Nahrungsmittel einteilen.

Unterscheidung nach Sondensystem und Sondenlage

PEG	Die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) leitet die Sondenkost über die Bauchdecke in den Magen. Perkutane Sonden sind auf eine längerfristige künstliche Ernährung ausgelegt. In der Praxis stehen, neben der PEG, weitere Sondensysteme zur Verfügung.
Transnasale Magensonde	Bei einer transnasalen Magensonde wird eine Sonde durch die Nasengänge in den Magen geführt.
Transorale Magensonde	Das Sondensystem „transorale Magensonde“ führt über den Mund in den gastralen Trakt. Transnasale und transorale Sondensysteme werden bei einer kurzfristigen künstlichen Ernährung eingesetzt.
JET-PEG	Die „JET-PEG“ stellt eine Sonderform der Ernährungssonde dar. Sie wird, aufbauend auf einer gastralen PEG, in den mittleren Teil des Dünndarms gelegt.

Der Kalorienbedarf des Patienten, seine körperliche Verfassung, Alter und Krankheitsbild sind bei der Sondengabe weitere ausschlaggebende Faktoren.

Unterscheidung: Sondenkost nach Nahrungsumfang

Sondenkost enthält, im richtigen Mischungsverhältnis, alle relevanten Vitamine, Mineralstoffe, Kohlenhydrate, Fette und Proteine. Darüber hinaus wird sie auf den empfohlenen täglichen Kalorienbedarf des Patienten abgestimmt. Die Einteilung der Sondenkost kann nach Nahrungsumfang oder Nahrungszusammensetzung erfolgen.

Zur Verabreichung der Sondenkost nach Nahrungsumfang dient die folgende Einteilung:

Vollkost	Der Begriff „Vollkost“ steht für eine vollwertige Ernährung. Sie enthält, in einem ausgewogenen Verhältnis, alle Nahrungsbestandteile (Lipide, Proteine, Ballaststoffe, Kohlenhydrate, Vitamine und Mineralstoffe). Sie deckt vollständig den Energiebedarf.
Leichte Vollkost	Leichte Vollkost setzt auf leicht bekömmliche Lebensmittel. Der Bedarf an Kalorien und wichtigen Nährstoffen wird gedeckt.
Schonkost	Als Schonkost wird Sondenkost bezeichnet, die auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten abgestimmt wird und möglichst magenfreundlich ist.

Unterscheidung: Sondenkost nach Nahrungszusammensetzung

Eine weitere Unterscheidung von Sondenkost ergibt sich aus der Zusammensetzung der Nahrung:

1. Sondenkost nach Kaloriendichte:	Niederkalorische Sondenkost: unter 1 kcal/ml Normokalorische Sondenkost: 1 – 1,2 kcal /ml Hochkalorische Sondenkost: über 1,2 kcal/ml
2. Hochmolekulare Sondenkost:	Sie wird bei einem intakten Magen-Darm-Trakt appliziert. Die Sondenkost enthält intakte Proteine.
3. Niedermolekulare Sondenkost:	Diese Art der Sondenkost kommt zum Einsatz, wenn die Verdauung und die Aufnahme von Nährstoffen stark eingeschränkt sind. Nährstoffe liegen in leicht aufnehmbarer Form vor.
4.Spezialdiäten:	Spezialdiäten werden auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten abgestimmt. Sie können Proteinreich sein oder eine bestimmte Nährstoffzusammensetzung aufweisen. Für jeden Patienten, der Sondenkost bekommt, wird ein maßgeschneiderter Ernährungsplan erstellt. Dieser gewährleistet, dass der Patient die passende Sondennahrung in der richtigen Menge und Zusammensetzung enthält.

Wird der Patient ausschließlich über die PEG-Sonde ernährt ist es sinnvoll, zwischen den Gaben der Sondenkost eine vierstündige Pause einzulegen. Auf diese Weise kann die Magensäure ihre Wirkung entfalten: Die Magensäure zerlegt die Nahrung in ihre Bestandteile und bereitet sie auf die weitere Verdauung vor. Des Weiteren spielt die Magensäure bei der Abwehr von Keimen und Bakterien eine wesentliche Rolle.

Wird die Mundschleimhaut bei einer Ernährung über die Sonde beeinträchtigt?

Ja. Patienten, die aufgrund einer PEG oral keinerlei Lebensmittel und Getränke zu sich nehmen, haben eine verringerte Speichelproduktion. Die Mundschleimhaut trocknet aus und ist empfindlich. Eine trockene Mundschleimhaut kann Infektionen begünstigen.

Pflegekräfte sollten 2-3 Mal täglich die Mundpflege der Patienten durchführen. Mit weichen Schwämmchen, zum Beispiel in Salbeitee getränkt, kann der Mundraum befeuchtet werden.

Patienten die trotz einer Ernährungssonde schlucken können, sollten regelmäßig in kleinen Schlucken Wasser oder Tee trinken, um die Mundschleimhaut feucht zu halten. Gleichzeitig wird die Speichelproduktion angeregt.

Wie ist bei der Gabe von Sondenkost bei Patienten mit Diarrhöen zu beachten?

Ein Patient hat Diarrhöen, wenn er mehr als 3x am Tag dünnflüssige Stuhlgänge hat. Mögliche Ursachen können unter anderem sein:

1. Zu schneller Nahrungsaufbau über die PEG
2. Zu schnelle Applikation
3. Die Sondennahrung wurde zu kalt verabreicht
4. Eine vorliegende Infektion des gastralen Traktes
5. Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder -intoleranzen
6. Störung des Gastrointestinaltraktes durch die Gabe von Medikamenten, zum Beispiel Antibiotika
7. Eine Kontamination der Sondenkost
8. Nicht korrekt eingestellter Diabetes mellitus oder eine Schilddrüsenerkrankung
9. Erhöhte Osmolarität

Lösungsorientierte Ansätze bei Diarrhöen

1. Ist ein zu schneller Nahrungsaufbau ursächlich für Diarrhöen, ist ein Einschleichvorgang angezeigt. Es werden max. 25 ml pro Stunde appliziert.
2. Erfolgte die Applikation zu schnell, ist die Applikationsrate zu reduzieren und zu kontrollieren.
3. Wurde die Sondennahrung zu kalt verabreicht? Abhilfe schafft eine Verabreichung der Sondenkost mit Raumtemperatur.
4. Liegt eine Infektion des Gastrointestinaltraktes vor? Die Analyse der Stuhlkultur gibt Aufschluss. Anschließend erfolgt eine gezielte Therapie der Infektion und ein Aufbau der Darmflora.
5. Hat der Patient Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder -intoleranzen, muss die Sondenkost entsprechend angepasst werden (zum Beispiel auf laktosefreie Substrate).
6. Sind Diarrhöen auf die Gabe von Medikamenten zurückzuführen, ist die Möglichkeit einer parenteralen Gabe zu prüfen und die Darmflora gezielt aufzubauen.
7. Möglicherweise wies die Sondenkost eine Verunreinigung auf. Hygienemaßnahmen sind zu beachten.
8. Leidet der Patient unter Diabetes mellitus oder einer Schilddrüsenerkrankung, ist die Stoffwechsellage zu überprüfen.
9. Bei Sondenkost liegen Proteine und Kohlenhydrate in stark aufgespaltener Form vor. Die Osmolarität ist mit 350-450 mosmol/l hoch. Aufgrund dessen kann es, vor allem in der Anfangsphase der künstlichen Ernährung, zu Diarrhöen kommen. Die Osmolarität lässt sich durch das Verdünnen der Sondenkost senken.

Fazit: Die Sondengabe von Nahrung und Medikamenten über PEG ist eine interdisziplinäre Aufgabe

Die Ernährung und Medikamentengabe über PEG stellen interdisziplinäre Aufgaben der Intensivpflege dar, welche die umfassenden Fachkenntnisse aller Beteiligten erfordern. Bei diesem Leistungskomplex sind medizinische, pharmazeutische und pflegerische Aspekte zu berücksichtigen. Sie als Pflegekraft haben die Pflicht, mit jedem Medikament fachlich korrekt umzugehen, eine entsprechende Dosisanpassung zu besprechen und zu veranlassen. Arzt und Apotheker stellen wichtige Informationsquellen dar.

Optimal sind eine patientenindividuelle Datenerfassung durch die Pflegenden sowie eine gemeinsame Beurteilung durch den Arzt und Apotheker. Auf diese Weise wird eine Überdosierung oder Unterdosierung der Medikamente vermieden und eine optimale Wirkung sichergestellt. Die fachgerechte Medigabe und Ernährung über eine PEG sind in der Pflege das A und O.

FAQs: Häufig gestellte Fragen zur PEG-Sonde

Warum wird eine PEG-Sonde verwendet?

Eine PEG-Sonde wird verwendet, um Patienten zu ernähren, die aufgrund von Erkrankungen, Verletzungen oder anderen medizinischen Problemen nicht in der Lage sind, ausreichend Nahrung oral zu sich zu nehmen. Dies kann bei Patienten mit Schluckstörungen, neurologischen Erkrankungen, Krebs oder anderen Erkrankungen der Fall sein.

Wie wird die Ernährung über die PEG-Sonde verabreicht?

Die Ernährung wird über die PEG-Sonde mithilfe einer Spritze oder einer speziellen Ernährungspumpe verabreicht. Die Flüssigkeit wird langsam und kontinuierlich oder in Intervallen über einen bestimmten Zeitraum in den Magen des Patienten geleitet.

Wie lange kann eine PEG-Sonde verwendet werden?

Die Nutzungsdauer einer PEG-Sonde hängt von den individuellen Bedürfnissen und der medizinischen Situation des Patienten ab. In einigen Fällen kann die Sonde nur vorübergehend verwendet werden, während in anderen Fällen eine langfristige oder dauerhafte Nutzung erforderlich ist.

Was sind die Vorteile der Ernährung über eine PEG-Sonde?

Die Ernährung über eine PEG-Sonde ermöglicht eine sichere und effektive Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeiten bei Patienten, die nicht in der Lage sind, oral zu essen oder zu trinken. Sie kann zur Verbesserung der Ernährungszustände, zur Gewichtszunahme und zur Förderung der Genesung beitragen.

Welche Risiken sind mit der Verwendung einer PEG-Sonde verbunden?

Obwohl die Verwendung einer PEG-Sonde in der Regel sicher ist, können einige Risiken bestehen, darunter Infektionen an der Einstichstelle, Verschiebung oder Verstopfung der Sonde, Reizungen der Magenschleimhaut oder Aspiration von Mageninhalt. Eine sorgfältige Überwachung und Pflege ist wichtig, um diese Risiken zu minimieren.