Schmerzmanagement – Maßnahmen & Ablauf

Der Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“ hat sich zum Ziel gesetzt, Patienten/Bewohnern mit akuten oder zu erwartenden Schmerzen durch ein angemessenes Schmerzmanagement unnötiges Leid zu ersparen sowie einer Chronifizierung von Schmerzen vorzubeugen.

Der Expertenstandard richtet sich an Pflegekräfte in der ambulanten Pflege, der stationären Altenhilfe und in Krankenhäusern, die durch ihr Handeln und ihre Interaktion mit dem an Schmerzen Leidenden Einfluss auf sein Schmerzerleben nehmen und es aktiv und positiv im Sinne des Patienten/Bewohners mitgestalten.

Was ist Schmerzmanagement?

Schmerztherapie beschreibt im Allgemeinen den medizinischen Vorgang, durch den dem Patienten der Schmerz genommen werden soll. Zum Einsatz können eine Vielzahl an Möglichkeiten kommen: von Medikamenten bis hin zu psychologischen Sitzungen. Diese Möglichkeiten gehen einher mit der Vielfalt an Erkrankungen, mit denen sich die Medizin täglich beschäftigt. Es ist wichtig, dass das Personal, welches im Bereich der Schmerztherapie arbeitet, ausreichend ausgebildet ist. Andernfalls ist eine sinnvolle Therapie nicht möglich. 

Das Schmerzmanagement beschreibt darauf aufbauend eine systematische Herangehensweise an die Behandlung von Schmerzpatienten. Es gilt, verschiedene Aspekte zu beachten, um die Therapie bzw. Schmerzlinderung erfolgreich zu gestalten. Neben regelmäßigen Schmerzabfragen spielen auch die Maßnahmen abseits der Medikation eine große Rolle für die Heilung des Patienten. Ein effizientes Schmerzmanagement ist aus deutschen Krankenhäusern nicht mehr wegzudenken.

Präambel zum Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen”

Das Erleben von akuten Schmerzen hat Auswirkungen auf das physische, psychische und auch das soziale Befinden von Patienten/Bewohnern. Die negativen Auswirkungen von nicht oder nicht ausreichend gelinderten Schmerzen reichen von einer momentanen Belastung und Beeinträchtigung der Lebensqualität bis zu lang andauernden Einschränkungen der Qualität der gesamten Lebenssituation.

Das Ausmaß des Leids, das beim Einzelnen durch Schmerzen entsteht, wird häufig durch die Risiken der Chronifizierung und deren volkswirtschaftliche und gesundheitsökonomische Folgen in Zahlen gefasst. Doch für das individuelle Leiden unter akutem Schmerz bspw. in einer Notfallsituation gibt es bisher kein praktikables Maß, weder ökonomisch noch neurobiologisch.

Zudem haben Schmerzereignisse erheblichen Einfluss auf Heilungs- oder Genesungsprozesse. Schmerzbedingte Komplikationen können eine Leiderfahrung verlängern und bei einer damit einhergehenden Verweildauerverlängerung im Krankenhaus Kosten für das Gesundheitswesen verursachen. Vor allem jedoch formt jede Schmerzerfahrung eines Menschen seine nächste.

Die Schmerzgeschichte und insbesondere die psychosozialen Elemente sind daher Faktoren, die zunehmend in das Interesse der Forschung rücken. Für den pflegerischen Auftrag des Schmerzmanagements besteht in diesen Dimensionen des Schmerzerlebens eine besondere Herausforderung, die sich auf die Wahrnehmung relevanter Einflussfaktoren, aber auch auf den Umgang mit Schmerzsituationen in verschiedenen Versorgungsbereichen bezieht.

Was ist Schmerz?

Der Begriff beschreibt grundsätzlich ein unangenehmes Empfinden. Es kann sich hierbei sowohl um körperliches als auch um geistiges Unwohlsein handeln. Schmerz wird von internen Faktoren, wie zum Beispiel Entzündungen im Nervensystem, aber auch von externen Faktoren, beispielsweise von Kälte oder Verletzungen, beeinflusst.

Aufgrund dessen erfüllt das Gefühl einen wichtigen Zweck im menschlichen Körper. Die Empfindung weist den Menschen darauf hin, dass innerhalb des Körpers Prozesse ablaufen, die von der Norm abweichen. Schmerz gilt dementsprechend als ein Warnsignal des Körpers.

Schmerzen und ihre Folgen

Schmerz hat nicht nur Auswirkungen auf das körperliche Wohlbefinden. Die Nebenwirkungen von Schmerz reichen deutlich weiter. Er greift auch die Psyche an und hat somit Auswirkungen auf das soziale und geistige Wohlbefinden. Wird eine Schmerztherapie also nicht entsprechend durchgeführt, kann dies enorme Auswirkungen auf das Leben des Patienten haben. Von einem chronischen Schmerz, der sich entwickeln kann, einmal abgesehen, können viele psychische Beschwerden die Folge sein. 

Mögliche Folgen von anhaltendem Schmerz:

Physische Folgen	– Kraftlosigkeit – Erbrechen – Appetitlosigkeit – Verstopfung – Erhöhter Blutdruck und Puls, was wiederum Auswirkungen auf Wundheilungsprozesse haben kann – Einschränkung der Mobilität, was sich auf die gesamte Gesundheit auswirkt
Psychische & geistige Folgen	– Angst – Depressionen – Schlafstörungen – Selbstmordgedanken
Soziale Folgen	– Passivität – Häufige Arztbesuche – Arbeitsunfähigkeit

Grundlagen des Schmerzmanagements: Kann man Schmerzen messen?

Einen Überblick zu bekommen, in welchem Rahmen sich die Schmerzen des Patienten bewegen, ist für die Ärzte und das Pflegepersonal essenziell. Nur so ist es möglich, eine geeignete Therapie zu finden und die Medikamente richtig zu dosieren. Da es sich bei der Schmerzwahrnehmung um eine subjektive Wahrnehmung handelt, können sie von Außenstehenden nur erahnt werden. Fakt ist aber, dass die Schätzungen meist unter dem tatsächlichen Schmerz angesiedelt werden. 

Daher ist es wichtig, dass gleich zu Beginn der Therapie ausführlich über den Schmerzzustand des Patienten gesprochen wird. Diese Abfrage sollte im Verlauf der Therapie in regelmäßigen Abständen wiederholt werden. So kann nachverfolgt werden, dass die Therapie anschlägt und ob die Medikamente ausreichend oder eventuell zu hoch dosiert sind. Auch etwaige Nebenwirkungen können so erkannt und dementsprechend umgangen werden.

Die Aufgabe der Ärzte und des Pflegepersonals liegt darin, die Patienten zu ermutigen, offen über ihre Schmerzen zu sprechen. Nur so kann eine individuell angepasste Therapie ermöglicht werden.

Um den Schmerz des Patienten besser einschätzen zu können, wurden innerhalb der letzten Jahre unterschiedliche Skalen entwickelt. Diese sollen bei der Einschätzung der Schmerzen verwendet werden. Wichtig ist hierbei, den Patienten an die jeweilige Skala heranzuführen und ausreichend zu erklären. Es muss sichergestellt sein, dass es zu keinen Missverständnissen und einer daraus folgenden falschen Therapiemaßnahme kommt.

Visuelle Analogskala	Bei dieser hat der Patient die Möglichkeit, seinen Schmerz auf einer Skala einzuordnen. Die Skala ist lediglich an den Enden beschriftet („kein Schmerz” / „unerträglicher Schmerz”). Die Entscheidung wird nach Augenmaß gefällt.
Numerische Einschätzungsskala	Die numerische Skala ist mit den Werten eins bis zehn beschriftet, wobei eins keinem Schmerz und zehn einem unerträglichen Schmerz entspricht. Der Patient hat bei dieser Skala eine bessere Orientierung und entscheidet nicht nur nach Augenmaß.
Verbale Einschätzungsskala	Die Skala sieht eine Frage vor, auf die der Patient zu antworten hat. Hier wird lediglich zwischen fünf Schmerzstufen unterschieden: kein Schmerz, leichter Schmerz, mäßiger Schmerz, starker Schmerz, stärkster (vorstellbarer) Schmerz.

Schmerzmanagement in der Pflege

Gerade im Bereich der Pflege spielt die Behandlung von Schmerzen eine große Rolle. Das DNQP hat sich in den letzten Jahren vermehrt mit dem Bereich des Schmerzmanagements auseinandergesetzt. Menschen, die unter akuten oder chronischen Schmerzen leiden, sind auf die Medizin angewiesen, um Besserung zu erlangen. Das DNQP setzt in seinem Programm in erster Linie auf regelmäßige Schmerzeinschätzungen durch den Patienten. Auch die Schmerzerfassung und die Schmerzbehandlung sind grundlegende Faktoren, mit der sich das DNQP beschäftigt.

Da gerade bei stationärer Behandlung die Berührungspunkte zwischen den Pflegekräften und den Patienten größer sind als zwischen dem Arzt und den Patienten, müssen die Pflegefachkräfte in dem Bereich der Schmerztherapie gut ausgebildet sein. Während dieses Prozesses wurden einige Maßnahmen entwickelt, die Schmerzbehandlung zu optimieren.

Das Fundament des Expertenstandards liegt allerdings in der Einhaltung bestimmter Abläufe. Um diese gewährleisten zu können, ist es empfehlenswert, regelmäßige Weiterbildungsmaßnahmen, insbesondere für Pflegefachkräfte, anzubieten.

Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen” (Auszug)

Standardaussage:

Jeder Patient / Betroffene mit akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen sowie zu erwartenden Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerzmanagement, das dem Entstehen von Schmerzen vorbeugt, sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt.

Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP)

Begründung:

Eine unzureichende Schmerzbehandlung kann für Patienten / Betroffene gravierende Folgen haben, z. B. physische und psychische Beeinträchtigungen, Verzögerungen des Genesungsverlaufs oder Chronifizierung der Schmerzen. Durch eine rechtzeitig eingeleitete, systematische Schmerzeinschätzung, Schmerzbehandlung sowie Schulung und Beratung von Patienten / Betroffenen und ihren Angehörigen tragen Pflegefachkräfte maßgeblich dazu bei, Schmerzen und deren Auswirkungen zu kontrollieren bzw. zu verhindern.

Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP)

Struktur	Prozess	Ergebnis
Die Pflegefachkraft S1a verfügt über aktuelles Wissen zur systematischen Schmerzeinschätzung.   Die Einrichtung S1b stellt aktuelle zielgruppenspezifische Einschätzungsinstrumente und Dokumentationsmaterialien zur Verfügung.	Die Pflegefachkraft P1 erhebt zu Beginn des pflegerischen Auftrags mittels eines initialen Assessments, ob der betroffenen Person zu erwartende Schmerzen, Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme hat. Ist dies nicht der Fall, wird die Einschätzung in individuell festzulegenden Zeitabständen wiederholt. Die Pflegefachkraft führt bei festgestellten Schmerzen, zu erwartenden Schmerzen oder schmerzbedingten Problemen ein differenziertes Schmerzassessment mittels geeigneter Instrumente durch. Die Pflegefachkraft wiederholt die Einschätzung der Schmerzen sowie der schmerzbedingten Probleme in Ruhe und bei Belastung oder Bewegung in individuell festzulegenden Zeitabständen.	E1 Eine aktuelle, systematische und zielgruppenspezifische Schmerzeinschätzung und Verlaufskontrolle liegen vor.
Die Pflegefachkraft S2a verfügt über aktuelles Wissen zur medikamentösen Schmerzbehandlung.   Die Einrichtung S2b verfügt über eine interprofessionell geltende Verfahrensregelung zur medikamentösen Schmerzbehandlung.	P2 setzt spätestens bei einer Ruheschmerzintensität von mehr als 3/10 oder einer Belastungs-/Bewegungsschmerzintensität von mehr als 5/10 analog der Numerischen Rangskala (NRS) die ärztliche Anordnung zur Einleitung oder Anpassung der Schmerzbehandlung nach dem patientenbezogenen interprofessionellen Behandlungsplan um. 1. den Behandlungserfolg in den Zeitabständen, die dem eingesetzten Analgesieverfahren entsprechen. 2. Sorgt dafür, dass bei zu erwartenden Schmerzen präventiv ein adäquates Analgesieverfahren erfolgt.	E2 Der/die BewohnerIn ist schmerzfrei bzw. hat Schmerzen von nicht mehr als 3/10 in Ruhe bzw. 5/10 unter Belastung oder Bewegung analog der Numerischen Rangskala (NRS).
Die Pflegefachkraft S3 verfügt über aktuelles Wissen zu schmerzmittelbedingten Nebenwirkungen, deren Prophylaxe und Behandlungsmöglichkeiten.	P3 erfasst und dokumentiert schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen und führt in Absprache mit dem zuständigen Arzt Maßnahmen zu ihrer Prophylaxe durch.	E3 Eine aktuelle Dokumentation schmerzmittelbedingter Nebenwirkungen liegt vor. Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen wurden verhindert bzw. erfolgreich behandelt.
Die Pflegefachkraft S4a verfügt über zielgruppenspezifisches, aktuelles Wissen zu nicht-medikamentösen Maßnahmen der Schmerzlinderung sowie deren möglichen Kontraindikationen.   Die Einrichtung S4b stellt sicher, dass nicht-medikamentöse Maßnahmen umgesetzt werden können.	P4 bietet in Absprache mit den beteiligten Berufsgruppen der BewohnerIn und den Angehörigen als Ergänzung zur medikamentösen Ergänzung zur medikamentösen Schmerztherapie nicht-medikamentöse Maßnahmen an und überprüft ihre Wirkung.	E4 Die angewandten Maßnahmen haben sich positiv auf die Schmerzsituation und/oder die Eigenaktivität des/der PatientIn ausgewirkt.
Die Pflegefachkraft S5a verfügt über die notwendigen Schulungskompetenzen in Bezug auf Schmerz und schmerzbedingte Probleme für PatientInnen/BewohnerInnen und Angehörige. Die Einrichtung S5b stellt die erforderlichen Informations-, Anleitungs- und Schulungsunterlagen zur Verfügung.	P5 gewährleistet eine zielgruppenspezifische Information, Anleitung und Schuldung für den/die BewohnerIn und den Angehörigen.	E5 Der/die PatientIn und ggf. die Angehörigen sind über die Bedeutung systematischer Schmerzeinschätzungen informiert, können Schmerzen mitteilen und sind befähigt, situationsgerechte Maßnahmen zu ihrer Beeinflussung anzuwenden.

Zielsetzung des Expertenstandards Schmerzmanagement

Übergreifende Zielsetzung des Expertenstandards ist, Patienten/Bewohnern mit akuten oder zu erwartenden Schmerzen durch ein angemessenes Schmerzmanagement unnötiges Leid zu ersparen sowie einer Chronifizierung von Schmerzen vorzubeugen. Der Expertenstandard richtet sich an Pflegekräfte in der ambulanten Pflege, der stationären Altenhilfe und in Krankenhäusern, die durch ihr Handeln und ihre Interaktion mit dem an Schmerzen Leidenden Einfluss auf sein Schmerzerleben nehmen und es aktiv und positiv im Sinne des Patienten/Bewohners mitgestalten.

Dabei setzt das pflegerische Schmerzmanagement unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrags ein. Im Zentrum steht die Wahrnehmung von Anzeichen und typischen Risikofaktoren für Schmerz. Dabei kann nicht davon ausgegangen werden, dass alle an Schmerz leidenden Patienten/Bewohner diese Empfindung unmittelbar zu äußern in der Lage sind.

Zielgruppe des Expertenstandards Schmerzmanagement

Um allen Personengruppen mit Bedarf für ein pflegerisches Schmerzmanagement sowohl alters- als auch bedürfnisbezogen gerecht zu werden, sind die Empfehlungen der Expertenarbeitsgruppe dort zielgruppenspezifisch formuliert, wo neben allgemein empfohlenen Vorgehensweisen besondere Aspekte des Schmerzmanagements zu berücksichtigen sind.

Dies geschieht vor dem Hintergrund, dass Patienten/Bewohner jeder Altersgruppe, die unter akuten Schmerzen leiden oder durch geplante potenziell schmerzhafte diagnostische oder therapeutische Maßnahmen der Gefahr akuten Schmerzerlebens ausgesetzt sind, Zielgruppe des Expertenstandards sind.

Die Chronifizierung von Schmerzen wird aktuell nicht mehr nur als ein zu einem exakten Zeitpunkt eintretender Zustand diskutiert, sondern der Übergang wird mehr und mehr als fließend und am individuellen Schmerz- und Krankheitserleben ausgerichtet erkannt.

Ist die Schmerzchronifizierung einmal eingetreten, unterscheidet sich das pflegerische Schmerzmanagement erheblich. Daher sind für das pflegerische Schmerzmanagement bei Menschen mit chronischen Schmerzerleben andere Herangehensweisen notwendig als beim Akutschmerz. Diesen unterschiedlichen Herausforderungen trägt die Aktualisierung dieses Expertenstandards Rechnung, indem sie das Schmerzmanagement bei akutem Schmerz in den Mittelpunkt stellt und den chronischen Schmerz ausklammert.

Zur Identifikation der Zielgruppe des aktualisierten Expertenstandards ist es daher notwendig, Patienten/Bewohner, die unter akuten Schmerzen leiden, von solchen mit chronischen Schmerzen unterscheiden zu können. Zudem ist der Chronifizierungsprozess durch Multidimensionalität und die Bedeutung des sozialen Umfeldes charakterisiert. Im Verlauf der Chronifizierung können Betroffene immer schwerer einen verstehbaren Zusammenhang zwischen einem Auslöser von Schmerz und dem Auftreten von Schmerz herstellen.

Unterscheidung: Expertenstandard für akute & chronische Schmerzen

Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung (DNQP) in der Pflege unterscheidet in seinen Programmen zwischen der Behandlung akuter und chronischer Schmerzen. Begründet wird dieses Vorgehen damit, dass die Behandlung chronischer Schmerzen einen anderen Rahmen beansprucht als eine Behandlung akuter Schmerzen. Auch die Vorgehensweisen der Therapie und die allgemeinen Maßnahmen unterscheiden sich stark voneinander. 

Akute Schmerzen	Chronische Schmerzen
Offensichtlicher und direkter Zusammenhang zu einer Gewebe- oder Organschädigung	Durch Multidimensionalität und die Bedeutung des sozialen Umfeldes charakterisiert
Alarm- und Schutzfunktion	Ein verstehbarer Zusammenhang zwischen dem Auslöser von Schmerz und dem Auftreten von Schmerz ist kaum noch herzustellen

Umsetzung des Expertenstandards Schmerzmanagement

Die Einführung und Umsetzung des aktualisierten Expertenstandards Schmerzmanagement bei akuten Schmerzen muss als gemeinsame Aufgabe der Betriebsleitung, des Pflegemanagements und der beteiligten Pflegefachkräfte sowie weiterer beteiligter Berufsgruppen in den verschiedenen Versorgungszusammenhängen erkannt werden.

Hier gilt es besonders der konsequenten sektorenübergreifenden Umsetzung weitere Aufmerksamkeit zu widmen. Das Ergebnis eines auf dem Stand der Pflegewissenschaft wie auch ihrer Bezugswissenschaften basierenden Akutschmerzmanagements sollte eine kontinuierliche Schmerzfreiheit oder –linderung sein, die dem Patienten/Bewohner zugleich ein höchstmögliches Maß an Autonomie und Lebensqualität ermöglicht.

Prozessschritte des Expertenstandards für Schmerzen in der Pflege

Aufgrund der Tatsache, dass sich die Prozesse der Schmerzlinderung mit Blick auf chronische und akute Beschwerden unterscheiden, hat der Expertenstandard mit Blick auf beide Behandlungsvorgänge unterschiedliche Prozesse entwickelt. Werden diese in ihrem entsprechenden Rahmen befolgt, kann die Behandlung der Patienten in idealem Umfang stattfinden. 

Akuter Schmerz	Chronischer Schmerz
Schmerzerfassung durch Assessment: Durch das Assessment soll der Patient eine Schmerzeinschätzung abgeben. Hierdurch wird dem Pflegepersonal und den Ärzten möglich, eine entsprechende Medikation zu ermitteln.	Schmerzerfassung durch Assessment: Analog zum akuten Schmerz. Je nach Ergebnis, ob ein akuter oder chronischer Schmerz vorliegt, muss ein detaillierteres Schmerzassessment durchgeführt werden.
Einleitung der Medikation: Nach ausführlicher Schmerzeinschätzung können Ärzte und Pfleger mit der Therapiemaßnahme beginnen.	Planung der Behandlung: Die Therapie wird auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten angepasst. Da Behandlungen chronischer Erkrankungen immer einen größeren Zeitraum in Anspruch nehmen als die Behandlung akuter Beschwerden, wird dieser Prozess genauestens geplant. Gute Planung erleichtert die letztliche Durchführung.
Beobachtung der Medikation und Erfassung möglicher Nebenwirkungen: Im Falle von auftretenden Nebenwirkungen kann durch die genaue Beobachtung des Therapieverlaufs frühzeitig in die Behandlung eingegriffen werden, sodass Medikamente umgestellt und an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden.	Schulung für Patienten und Angehörige: Die von der Chronifizierung Betroffenen und deren Umfeld sollte unbedingt über die entsprechende Krankheit aufgeklärt sein. Diese Arbeit wird in den meisten Fällen seitens der Pflegefachkräfte und des Krankenhauses geleistet.
Darstellung alternativer Behandlungsmaßnahmen:  Nachdem die medikamentöse Behandlung angeschlagen hat, trägt das Pflegepersonal weitere, nicht-medikamentöse Behandlungsmaßnahmen an den Patienten heran. Das Ziel hierbei liegt darin, den Konsum von Medikamenten möglichst zu reduzieren oder gänzlich einzuschränken.	Behandlung wird eingeleitet (medikamentös oder nicht-medikamentös): Nach ausreichender Planung des Therapievorgangs und entsprechender Besprechung mit dem Patienten, wird die Behandlung eingeleitet.
Schulung für Patienten und Angehörige: Nach abgeschlossener Behandlung findet eine kurze Schulung für den Patienten und seine Angehörigen statt. Dies soll dazu dienen, Bewusstsein zu schaffen, auf Symptome der Krankheit hinzuweisen und mögliche Ursachen zu reflektieren, sodass weitere Erkrankungen dieser Art möglicherweise verhindert werden können.	Verlaufskontrolle: Die abschließende Verlaufskontrolle dient zur Reflexion über den Erfolg der durchgeführten Therapie.

Anwendung des Schmerzfragebogens & Ablauf der Schmerzanamnese

Ein Schmerzfragebogen ist während der Schmerzanamnese sinnvoll, um die Schmerzeinschätzung schriftlich festzuhalten. Wichtig ist hierbei, den Patienten in ausreichendem Umfang an den Fragebogen heranzuführen, sodass alle Unklarheiten im Vorfeld beseitigt werden können. Welche Art des Fragebogens verwendet wird, kann individuell entschieden werden. 

Die erste Schmerzanamnese ist unbedingt vor Therapiebeginn durchzuführen, um etwaige Medikationen ermitteln zu können. Auch während der fortlaufenden Therapie muss darauf geachtet werden, in regelmäßigen Intervallen weitere Befragungen durchzuführen. Dies ist notwendig, damit das Pflegepersonal nachvollziehen kann, inwiefern die erste Medikation den Schmerz bereits reduziert hat. Nur so kann herausgefunden werden, ob die Medikation wie gehabt weiterlaufen soll oder verändert werden muss. 

Regelmäßige Erfassung von Schmerzen

Die Schmerzen des Patienten in regelmäßigen Intervallen zu erfassen, ist für eine erfolgreiche Schmerztherapie unumgänglich. Nur so kann ein Fortschritt ersichtlich gemacht werden. Wichtig ist, dass sich der Patient zu keinem Zeitpunkt unter Druck gesetzt fühlt, sondern seine Schmerzeinschätzung auf Basis seines persönlichen Empfindens gibt.

Möglichkeiten der Verschriftlichung der Schmerzabfragen:

Schmerz-Verlaufsprotokoll

Schmerz-Tagesprotokoll

Schmerz-Tagebuch

Die Rolle von Schulungen für das Personal im Schmerzmanagement

Weiterbildungen und Schulungen sind insbesondere in der Arbeit des sozialen Bereichs unerlässlich. Sie bilden eine der wenigen Möglichkeiten, die betreffenden Personen auf dem Laufenden zu halten und an neue Arbeitsprozesse heranzuführen. Insbesondere mit Blick auf das Schmerzmanagement gibt es regelmäßige Entwicklungen, die für eine erfolgreiche Therapie maßgeblich sind. Werden diese nicht durch Weiterbildungen an das Pflegepersonal herangetragen, bringen sie keinen Nutzen mit sich.

Daher ist es wichtig sicherzustellen, dass das Personal im Schmerzmanagement an regelmäßigen Fortbildungen teilnimmt. Nur so kann dem Patienten eine individuell angepasste, erfolgsversprechende Therapiemaßnahme auf der Höhe der Zeit entwickelt werden. 

Fragebogen: Audit Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege”

Der folgende Fragebogen dient zur Analyse der derzeitigen Pflegequalität und begleitet die begleitet die Umsetzung des Expertenstandards zum Schmerzmanagement in der Pflege.

Strukturqualität	Ja	Nein	Trifft nicht zu	Fragen/Anmerkungen
S1a: Verfügen Sie über aktuelles Wissen zur systematischen Schmerzeinschätzung?
S1b: Stellt Ihre Einrichtung zielgruppenspezifische Einschätzungsinstrumente und Dokumentationsmaterialien zur Verfügung?
S2a: Verfügen Sie über aktuelles Wissen zur medikamentösen Schmerzbehandlung?
S2b: Verfügt Ihre Einrichtung über eine interprofessionell geltende Verfahrensregelung zur medikamentösen Schmerzbehandlung für alle an der Pflege beteiligten MitarbeiterInnen?
S3a: Verfügen Sie über aktuelles Wissen zu schmerzbedingten Nebenwirkungen?
S3b: Kennen Sie prophylaktische Maßnahmen und Behandlungsmöglichkeiten gegen schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen?
S4a: Verfügen Sie über aktuelles Wissen zu nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Schmerzlinderung?
S4b: Verfügen Sie über aktuelles Wissen zu Kontraindikationen nicht-medikamentöser Maßnahmen zur Schmerzlinderung?
S5a: Verfügen Sie über Schulungskompetenzen in Bezug auf Schmerz und schmerzbedingte Probleme?
S5b: Stehen Ihnen Unterlagen zur Information, Anleitung und Schulung zur Verfügung?

Prozessqualität	Ja	Nein	Trifft nicht zu	Fragen/Anmerkungen
P1a: Schätzen Sie zu Beginn eines pflegerischen Auftrags, ob der Kunde/die Kundin Schmerzen, zu erwartende Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme hat?
P1b: Wird in festgelegten Abständen eine erneute Einschätzung vorgenommen?
P1c: Führen Sie bei festgestellten Schmerzen oder schmerzbedingten Problemen eine differenzierte und systematische Schmerzeinschätzung durch?
P1d: Wird die Einschätzung der Schmerzintensivität bei festgestellten Schmerzen oder schmerzbedingten Problemen in Ruhezustand in festgelegten Abständen überprüft?
P1e: Wird die Einschätzung der Schmerzintensivität bei festgestellten Schmerzen oder schmerzbedingten Problemen bei Belastung in festgelegten Abständen überprüft?
P2a: Setzen Sie spätestens bei einer Schmerzintensität von 3/10 (NRS) in Ruhe bzw. bei einer Schmerzintensität von 5/10 bei Belastung der Numerischen Rangskala die geltende Verfahrensregelung um?
P2b: Setzen Sie sich spätestens bei einer Schmerzintensität von 3/10 (NRS) in Ruhe bzw. bei einer Schmerzintensität von 5/10 bei Belastung mit dem behandelnden Arzt in Verbindung, um eine Schmerzbehandlung einzuleiten bzw. die bestehende anzupassen?
P2c: Überprüfen Sie bei Neueinstellung bzw. Anpassung der Medikation die Behandlungserfolge in Zeitabständen, die der einsetzenden Wirkung des Medikaments entspricht?
P2d: Sorgen Sie dafür, dass bei zu erwartenden Schmerzen präventiv eine medikamentöse Therapie eingeleitet wird?
P3a: Führen Sie in Absprache mit dem zuständigen Arzt Maßnahmen bezüglich schmerzmittelbedingter Nebenwirkung eine Prophylaxe durch?
P3b: Erfassen und dokumentieren Sie schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen?
P4a: Bieten Sie den PatientInnen und aller an der Pflege Beteiligten als Ergänzung der medikamentösen Behandlung auch nicht-medikamentöse Maßnahmen an?
P4b: Überprüfen Sie die Wirkung der nicht-medikamentösen Maßnahmen?
P5: Gewährleisten Sie eine gezielte Information, Anleitung und Schulung für den/die Betroffenen und die Angehörigen?

4 Schritte zur Implementierung des Expertenstandards Schmerzmanagement

Für eine wirkungsvolle Einführung des Expertenstandards sollten Sie nach den folgenden 4 Schritten vorgehen:

1. Schritt: Lesen Sie sich den Expertenstandard vollständig durch

Markieren Sie die Stellen, die für Sie besonders wichtig sind.

Lesen Sie vor allem die Kommentierung der Standardkriterien (Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien). Darüber hinaus lesen Sie die Ausführungen zur Schmerzeinschätzung und Dokumentation, zur Schmerzbehandlung und zu Patientenschulungen.

So haben Sie als Qualitätsverantwortlicher bereits einen inhaltlichen Überblick über den Expertenstandard Schmerzmanagement gewonnen. Das ist auch die Voraussetzung für die nächsten Schritte.

2. Schritt: Passen Sie den Standard an Ihre individuellen Gegebenheiten an

Nehmen Sie die Übersicht der Struktur, Prozess- und Ergebniskriterien und erläutern Sie diese Ihren Mitarbeitern.

Nutzen Sie hierzu die Methode des Qualitätszirkels. Entwickeln Sie im Qualitätszirkel eine Verfahrensanweisung, die Aussagen darüber trifft, wie der Expertenstandard umzusetzen ist.

Inhaltlich konzentrieren Sie sich bei der Verfahrensanweisung auf die Aspekte

• Schmerzidentifikation
• Kommunikation mit dem Arzt
• Beobachtung des Pflegekunden,
• Beratung des Pflegekunden und Evaluation

Nutzen Sie die hier bereitgestellte Musterverfahrensanweisung als Vorlage für Ihren Qualitätszirkel. Integrieren Sie in Ihre Verfahrensanweisung auch Aussagen zur Pflegedokumentation. Legen Sie fest, wie welche Schritte des Schmerzmanagement-Prozesses an welcher Stelle dokumentiert werden.

Wenn Sie Ihren Prozess so dokumentieren, wie in der Übersicht dargestellt, sind Sie bei einer MDK-Prüfung auf der sicheren Seite. Diese Verfahrensanweisung ist die Gebrauchsanweisung für Ihre Mitarbeiter. Stellen Sie sicher, dass alle Teilnehmer des Qualitätszirkels das Ergebnis mittragen.

3. Schritt: Schulen Sie alle Mitarbeiter

Im 1. Teil der Schulung verteilen Sie die Übersicht mit den Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien des Expertenstandards. Erläutern Sie Ihren Mitarbeitern, was jedes einzelne Kriterium bedeutet.

Damit schaffen Sie eine Grundlage für den 2. Teil der Schulung, in dem Sie die endgültige Verfahrensanweisung vorstellen können. Denn die Standardkriterien sind ja das Fundament für Ihre Verfahrensanweisung. Die Schulung können Sie als Inhouse-Schulung selbst durchführen. Die Vorteile sind:

• Sie sind in Sachen „Nationaler Expertenstandard“ bereits Fachmann.
• Sie ersparen sich die aufwändige Suche nach einem Dozenten.
• Sie können am besten die Schulung an die individuellen Gegebenheiten Ihrer Einrichtung anpassen.

Auf diese Weise wird Ihre Schulung „maßgeschneidert sein“! Das wichtigste Schulungsmaterial sind – wie oben bereits erwähnt – die Übersicht der Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien und die im Qualitätszirkel entwickelte Verfahrensanweisung.

Zur Einführung Ihrer Mitarbeiter in die Thematik kann es sein, dass Sie ebenfalls eine Schulung zu Schmerzmedikamenten anbieten müssen. Ein wesentliches Strukturkriterium des Expertenstandards ist die Kenntnis über Wirkungen und Nebenwirkungen von Schmerzmedikamenten.

Zudem gibt es zusätzlich die Möglichkeit, Medikamente zur Therapie einzusetzen, die ihre Indikation außerhalb der Schmerztherapie haben. Laden Sie doch Ihren Apotheker ein, diese Schulung durchzuführen.

4. Schritt: Die Teilnehmer des Qualitätszirkels fungieren als Multiplikatoren, um den Standard in Ihre gesamte Einrichtung zu tragen und umzusetzen

Die Teilnehmer des Qualitätszirkels können als Ansprechpartner für die übrigen Mitarbeiter bei Fragen oder Unsicherheiten bei der Umsetzung eingesetzt werden.

Sie können auch so genannte „Sprechstunden“ dieser Multiplikatoren in den Arbeitsalltag integrieren. Gut geeignet sind dafür Übergaben. Genauso können Sie im Rahmen von Dienst- oder Teambesprechungen Fallbesprechungen zu betroffenen Patienten ansetzen. Diese Fallbesprechungen werden dann von den Mentoren bzw. Experten moderiert und geleitet.

Wenn Sie die Voraussetzungen durch entsprechende Strukturen geschaffen haben, sollte der praktischen Umsetzung des Expertenstandards zum Schmerzmanagement nichts mehr im Wege stehen.

Schmerzmanagement in der Pflege: Maßnahmen

Aufgrund der Vielzahl möglicher Erkrankungen gibt es kein pauschales Management, das auf jeden Patienten passt. Vielmehr ist es Aufgabe der Pflegefachkraft, spezielle Pläne auszuarbeiten, die auf jeden Patienten individuell zugeschnitten sind. Neben der typischen medikamentösen Behandlung von Schmerzen gibt es noch weitere Maßnahmen, die jederzeit ins Auge gefasst werden sollten.

Nur mithilfe einer speziell zugeschnittenen Schmerztherapie kann eine Linderung oder eine völlige Heilung des Schmerzes erfolgen. Das DNQP hat sich innerhalb der letzten Jahre vermehrt mit der Thematik des Schmerzmanagement auseinandergesetzt und ein Programm entwickelt, das in Krankenhäusern mit Blick auf Schmerzmanagement vermehrt Anwendung findet.

Medikamentöse Behandlung von Schmerzen

Die medikamentöse Behandlung von Schmerzen gilt in den meisten Fällen als einer der zentralen Schritte des Schmerzmanagements. Es ist wichtig, dass diese individuell auf den Patienten zugeschnitten ist. Zu berücksichtigen sind dabei unter anderem Unverträglichkeiten der Inhaltsstoffe. Diese können ansonsten zu weiteren gesundheitlichen Problemen führen.

Neben den potenziellen Unverträglichkeiten muss die Dosis des Medikaments unbedingt an den Körper des Patienten angepasst werden. Dem Patienten sollte vor der Einnahme erläutert werden, wie und wann diese stattzufinden hat. Auch die generellen Nebenwirkungen sowie die Einnahme müssen besprochen werden. 

Es ist Aufgabe der Ärzte und des Pflegepersonals dafür zu sorgen, dass die Medikamente ihre gewünschte Wirkung erfüllen. Die gewünschte Wirkung sollte dabei immer im Verhältnis zu den möglichen Nebenwirkungen betrachtet werden. Um die passende Medikation zu finden, ist eine möglichst genaue Schilderung der Schmerzen durch den Patienten notwendig. 

Was ist das Stufenschema der WHO?

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat ein dreistufiges Schema entwickelt, anhand dessen Ärzte über die Vergabe von Schmerzmitteln entscheiden können. Es handelt sich hierbei um Optionen für die Behandlung leichter, mittelstarker und starker Schmerzen.

Jede dieser drei Stufen kann neben den eigentlichen Medikamenten von weiteren Mitteln unterstützt werden. Bei den begleitenden Medikamenten handelt es sich beispielsweise um krampflösende, muskelentspannende, abschwellend wirkende und knochenstärkende Medikamente. Aber auch Antidepressiva und Antiepileptika können unterstützend eingesetzt werden.

Stufe	Medikamente
Stufe 1	Nichtopoid-Analgetika
Stufe 2	Nichtopoid-Analgetika + mittelstarke Opoid-Analgetika
Stufe 3	Nichtopoid-Analgetika + starke Opoid-Analgetika

Physiotherapeutische & physikalische Maßnahmen der Schmerztherapie

Aufgrund ihrer Vielseitigkeit wird Physiotherapie häufig im Bereich der Schmerztherapie eingesetzt. Mithilfe physikalischer Anwendungen werden Reize gesetzt, die den Heilungsprozess positiv beeinflussen können. Sowohl Muskulatur als auch Sehnen, Faszien, Gewebe und Knochenhaut werden durch eine professionelle Physiotherapie behandelt. Aufgrund dessen machen physiotherapeutische Anwendungen bei akuten, aber auch bei chronischen Schmerzen Sinn. 

Durch die Bewegung während der Physiotherapie können die Schmerzen gelindert werden. Wichtig ist gerade dieser Fakt auch für die Psyche. Das Gehirn lernt dadurch, dass Bewegung trotz Schmerzen möglich ist. Das Ziel der Physiotherapie liegt darin, den Patienten zu mobilisieren und seine Teilnahme am aktiven Leben zu fördern. 

Physiotherapeutische Maßnahmen, die zur Schmerztherapie verwendet werden können:

• Gerätetraining
• Massagen
• Manuelle Therapie
• Thermotherapie
• Elektrotherapie
• Faszientherapie
• Triggerpunktmassage
• Tapen

Was ist die Multimodale Schmerztherapie?

Bei multimodaler Schmerztherapie handelt es sich um eine Kombination aus mindestens zwei Fachdisziplinen. Sie findet ausschließlich im Bereich der chronischen Schmerzen Anwendung.

Diese Form der Therapie beschreibt ein biopsychosoziales Schmerzmodell, was bedeutet, dass psychiatrische sowie psychosomatische und psychologische Aspekte Beachtung finden. Allen Bereichen werden gleichwertige Anteile zugesprochen. Die Ärzte, Physiotherapeuten, Psychologen und Pflegekräfte treffen sich zu regelmäßigen Teamsitzungen, um die Therapiefortschritte des Patienten durchzusprechen. 

Psychotherapie & alternative Maßnahmen im Schmerzmanagement

Der Grund für Psychotherapie im Schmerzmanagement ist darin zu finden, dass die Erfahrung eines enormen Schmerzes zur Angst führen kann. Begründet wird diese Angst durch den Gedanken, den Schmerz noch einmal durchleben zu müssen.

Ein Zustand der Angst beeinflusst immer das psychische Wohlbefinden. Chronische Schmerzen können sogar bis hin zu Depressionen führen. Daher ist es für die Patienten wichtig zu lernen, mit der Angst vor Schmerzen umzugehen. Ein ideales Umfeld für einen derartigen Lernprozess ist die Psychotherapie. Hier gibt es unterschiedliche Methoden, den Umgang mit Schmerz zu erlernen. 

Maßnahmen zum Umgang mit Schmerzen:

• Verhaltenstherapie
• Entspannung (progressive Muskelentspannung, autogenes Training, Selbsthypnose, Hypnose)
• Verbesserung der Wahrnehmung von Körpervorgängen
• Kognitive Therapie
• Achtsamkeitsmethoden, Akzeptanz des Schmerzes
• Selbstfürsorge

Unterstützung im Schmerzmanagement: Wie funktioniert die Beratung von Angehörigen?

Leidet ein Familienmitglied unter Schmerzen, ist dies für die Angehörigen nicht einfach. Insbesondere dann nicht, wenn die Schmerzen ein Maß annehmen, aufgrund dessen die psychische Verfassung beeinflusst wird. Da dies, insbesondere bei chronischen Schmerzen, nicht selten der Fall ist, ist eine Beratung der Angehörigen empfehlenswert.

Hier sollte den Angehörigen die Möglichkeit gegeben werden, Fragen zu stellen und Ängste zu teilen. Es ist die Aufgabe von Ärzten und Klinikpersonal im Krankenhaus, die Angehörigen zu bestärken und ihnen Kraft zu geben. Es ist wichtig, dass sich der Patient nicht alleingelassen, zur gleichen Zeit aber auch nicht bedrängt fühlt. 

Ferner sollte den Angehörigen deutlich gemacht werden, dass sie für den Schmerz nicht verantwortlich sind. Auch sollte ihnen bewusst sein, dass sie an dem Schmerz nichts ändern können. Ihre Funktion besteht im Grunde darin, für den Patienten da zu sein und ihn in seinem Leid zu unterstützen. 

Blick in die Zukunft

Schmerzmanagement spielt innerhalb der Pflege und im Krankenhaus eine große Rolle. Aufgrund der immer weiter fortschreitenden Forschung werden die Arbeitsprozesse kontinuierlich optimiert. Es ist wichtig, dass für jeden Patienten eine individuell zugeschnittene Schmerztherapie entworfen wird, die an die individuellen Bedürfnisse angepasst ist. Um dies zu garantieren, sind Schulungen notwendig, die in regelmäßigen Abständen vom Pflegepersonal und den Ärzten besucht werden sollten.