Ernährungsmanagement in der Pflege

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Eine gesunde und ausgewogene Ernährung ist für ältere Patienten wichtig. Eine ausreichende Versorgung mit Nährstoffen, Vitaminen und Flüssigkeit stärkt Körper und Geist für mehr Vitalität und Lebensqualität. Für das Pflegepersonal stellt das Ernährungsmanagement ihrer Patienten eine große Herausforderung dar, die mit viel Expertenwissen und Planung verbunden ist.

Was versteht man unter Ernährungsmanagement in der Pflege?

Ernährungsmanagement in der Pflege bedeutet, dass das Pflegepersonal einen Plan für die Ernährung der Patienten ausarbeitet, um sie bestmöglich zu ernähren. Um einen solchen Plan zu erstellen, ist viel Wissen über eine ausgewogene Ernährung im Alter nötig.

Das Pflegepersonal stellt die Mahlzeiten der Patienten so zusammen, dass sie mit allen wichtigen Stoffen und Vitaminen versorgt werden. Die richtige Balance zwischen Fett und Kohlenhydraten ist dabei entscheidend.

Das Ernährungsmanagement umfasst auch die Berücksichtigung bestimmter Krankheiten. Viele ältere Menschen leiden an Krankheiten, die eine spezielle Ernährung erfordern. Patienten mit Diabetes brauchen beispielsweise einen besonderen Speisenplan, damit ihr Insulinspiegel bestmöglich im Normalbereich gehalten wird.

Was ist der Expertenstandard Ernährungsmanagement?

Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, kurz DNQP, hat 2017 eine überarbeitete Version ihres „Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ vorgestellt. Dieser Expertenstandard ist für die Pflege verbindlich.

Er gibt Richtlinien für den pflegerischen Beitrag zum Ernährungsmanagement vor. Außerdem wird die Vernetzung zwischen dem Pflegebereich, der Küche und der Hauswirtschaft thematisiert. Folgende Ziele wurden festgelegt:

• Die Ernährung von kranken und/oder pflegebedürftigen Menschen sollte nach Möglichkeit bedürfnisorientiert und bedarfsgerecht
• Mangelernährung und Ernährungsdefizite sollen verhindert bzw. behoben werden.

Damit diese Ziele umgesetzt werden können, ist nicht nur die Küche gefragt, sondern alle anderen Tätigkeitsfelder um die Nahrungsaufnahme herum. Hier ist ein Zusammenarbeiten gefragt.

Auch die Prozesse für die Nahrungsaufnahme werden in dem Expertenstandard angesprochen. Dem Thema „Geschützte Essenszeiten“ gilt dabei ein besonderer Fokus. Für viele ältere Menschen ist es wichtig, die täglichen Mahlzeiten in Ruhe und ohne Hektik oder Störungen zu sich nehmen zu können.

Um dies zu ermöglichen, sind bestimmte organisatorischen Rahmenbedingungen erforderlich. Dafür sollten Sie sich folgende Fragen stellen:

• Sind genügend Mitarbeiter für die Nahrungsaufnahme anwesend?
• Können die Patienten ihre Mahlzeiten ungestört und mit der Hilfe eines Pflegers zu sich nehmen?
• Haben die Patienten genug Zeit, in Ruhe zu essen?
• Werden andere Arbeiten, wie das Putzen oder Saugen der Flure auf andere Zeiten außerhalb der Mahlzeiten verschoben?

Ziel dieser Richtlinien ist es, die Arbeitsprozesse so zu optimieren, dass Patienten ihre Mahlzeiten während der „Geschützten Essenszeit“ in Ruhe zu sich nehmen können.

Präambel zum Expertenstandard Ernährungsmanagement

Essen und Trinken zählen zu den Grundbedürfnissen des Menschen und spielen eine zentrale Rolle für Wohlbefinden und Gesundheit. Können sich kranke und pflegebedürftige Personen nicht mehr selbst ernähren, benötigen sie eine Fremndunterstützung. Diese kann aus Ermutigung und Anregung zur Nahrungsaufnahme, oder aber auch aus der Optimierung der Darreichungsform bestehen. 

Die im Expertenstandard genannten Maßnahmen gelten für alle Patienten/Bewohner, unabhängig davon, ob sie Risiken oder Anzeichen einer Mangelernährung haben oder nicht. 

Anwender und Umsetzung des Expertenstandards Ernährungsmanagement

Der Expertenstandard zur Förderung und Sicherung der oralen Ernährung richtet sich Pflegefachkräfte inder Krankenhausversorgung, der stationären Rehabilitation, der stationären und ambulanten (Alten-)Pflege. Im Zuge einer Fort- und Weiterbildung sollen sich Pflegekräfte eine Wissensbasis zum Thema Ernährung aneignen.

Den Pflegenden wird so in multidisziplinarischen Teams eine zentrale Rolle im Rahmen des Ernährungsmangements zuteil. Durch die Nähe zu den Patienten während der täglichen Versorgung werden grundlegende Einblicke in Risikobereiche ermöglicht und die Grade des Unterstützungsbedarfs werden kennengelernt.

Was ist die Zielsetzung des Expertenstandards Ernährungsmanagement?

Das Ziel des Expertenstandards ist, eine bedürfnisorientierte und bedarfsgerechte orale Ernährung von kranken und pflegebedürftigen Menschen zu sichern und zu fördern. Es gilt dabei eine Mangelernährung zu verhindern oder bereits bestehenden Ernährungsproblemen zu begegnen. Dies kann folgendermaßen geschehen:

• Unterstützung bei der Aufnahme von Speisen und Getränken
• Gestaltung der Mahlzeiten
• Motivation zu einer ausgewogenen Ernährung

Fehlt es dem Patienten an Energie, sodass eine ausreichende Flüssigkeits- und Nährstoffaufnahme durch Speisen und Getränke nicht mehr hinreichend ist, ist eine spezifische Behandlung erforderlich. Ernährungsfachkräfte und Ärzte müssen in solchen Situationen rechtzeitig eine ernährungstherapeutische Beratung und Behandlung (z. B. eine ergänzende oder vollständige künstliche Ernährung) einleiten

Auch bei enteraler bzw. parenteraler Ernährung, ist es Aufgabe der Pflege eine orale Nahrungsaufnahme zu unterstützen. 

Was sind Voraussetzungen für die Umsetzung des Expertenstandards Ernährungsmanagement?

Zeit- und Personalmangel in der Pflege resultieren nicht selten zu einer unzureichenden Ernährungsunterstützung durch Pflegekräfte. Auch fehlende Qualifikationsangebote für Pflegekräfte und der fliegende Wechsel des Pflegepersonals während der Mahlzeiten führen zu mangelnder Unterstützung. 

Forschungsergebnisse zeigen jedoch, dass gerade das Ernährungsverhalten pflegebedürftiger und alter Menschen stark von ihrem Umgebungs- und Beziehungsbild beeinflusst werden kann. Um diese angemessen während der Mahlzeiten unterstützen und ihre Autonomie und Selbstständigkeit fördern zu können, bedarf es professioneller und angemessener Ressourcen. 

Im Pflegewesen ist eine optimale Ernährungsversorgung nur in enger berufsübergreifender Zusammenarbeit durchführbar. Neben der Bereitsstellung von Speisen und Getränken muss auch eine enge Kooperation zwischen Ernährungsfachkräften, Ärzten, Zahnärzten, Logopäden, Ergotherapeuten und Pflegekräften bestehen. 

Implementierung des Expertenstandards Ernährungsmanagement

Bereits zu Beginn der Einführung des Expertenstandards sollte die Regelung und Klartstellung der multiprofessionellen Verfahrensregeln festgelegt und an die verschiedenen Verantwortungsspektren angepasst werden. 

Hierfür bedarf es gemeinsamer Anstregungen des leitenden Pflegemanagements und der Pflegefachkräfte. Die Kooperationsbereitschaft aller beteiligten Berufsgruppen und die Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen ist unabdingbar. Pflegekräfte tragen die Verantwortung für den Kompetenz- und Wissenserwerb zur Umsetzung des Expertenstandards Ernährungsmanagement. 

Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege, 1. Aktualisierung 2017 (Auszug)

Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP)

Zielsetzung: Bei jedem Patienten/Bewohner mit pflegerischem Unterstützungsbedarf ist die orale Nahrungsaufnahme entsprechend seinen Bedürfnissen und seinem Bedarf gesichert und es wird einer drohenden oder bestehenden Mangelernährung entgegengewirkt.

Begründung: 

„Essen und Trinken beeinflussen die Lebensqualität, sind wichtige Bestandteile sozialer und kultureller Identität und dienen der Gesunderhaltung durch die Nährstoffaufnahme. Die Sicherung einer bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten Ernährung kann durch die frühzeitige Erfassung und Bewertung von Anzeichen einer drohenden oder bestehenden Mangelernährung und ihrer Gründe, durch angemessene Unterstützung und Umgebungsgestaltung, spezifische Maßnahmen sowie ein geeignetes Nahrungsangebot eine Mangelernährung verhindern und bestehenden Defiziten entgegenwirken”

Fragebogen: Audit – Ernährungsmanagement

Der folgende Fragebogen dient zur Analyse der derzeitigen Pflegequalität und begleitet die Umsetzung des Expertenstandards Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege.

Wie ändert sich die Ernährung von pflegebedürftigen Personen?

Wird eine Person pflegebedürftig, ändern sich die Lebensumstände häufig stark. Wohl möglich steht ein Umzug in eine Pflegeeinrichtung an oder ein Pfleger kümmert sich in den eigenen vier Wänden um die pflegebedürftig gewordene Person.

Damit einher geht dann häufig auch eine Veränderung der Ernährung. Denn pflegebedürftige Personen sind auf Hilfe anderer angewiesen, da sie selbst nicht mehr kochen können und häufig auch Hilfe bei der Nahrungsaufnahme benötigen.

Für Sie als Pfleger bedeutet diese Veränderung, dass Sie nun für die Ernährung des Patienten zuständig sind. Mit einem gelungenen Ernährungsmanagement schaffen Sie es, den Patienten mit Vitaminen und Nährstoffen zu versorgen, was seiner physischen und psychischen Gesundheit zu Gute kommt.

Es kann außerdem nötig werden, bei der Nahrungsaufnahme auf Ess- und Trinkhilfen zurückzugreifen. Wenn Patienten nicht mehr richtig schneiden und den Arm benutzen können, sind sie auf Ihre Hilfe angewiesen. Sie selbst machen sich die Arbeit leichter, wenn Sie Warmhalte-Geschirr oder spezielles Besteck mit extra dicken Griffen nutzen.

Welchen Nährstoffbedarf haben pflegebedürftige Personen?

Der Nährstoffbedarf von pflegebedürftigen Personen weicht von dem Nährstoffbedarf junger und gesunder Menschen ab. Durch die Pflegebedürftigkeit mangelt es oft an Bewegung, weshalb der Körper weniger Energie benötigt. Bei älteren Patienten kommt hinzu, dass der Stoffwechsel im Alter langsamer wird, der Körperfettanteil steigt und die Muskelmasse abnimmt.

Dennoch ist eine vollwertige und ausgewogene Ernährung wichtig. Auch der Genuss sollte dabei nicht zu kurz kommen, da Nahrung auch für viele pflegebedürftige Menschen noch ein Genuss ist. Hier gilt es, eine Kombination aus lecker und gesund zu finden.

Hilfen für eine gesunde Ernährung wurden beispielsweise von der Deutschen Gesellschaft für eine gesunde Ernährung aufgestellt. Diese besagen unter anderem:

• Nicht mehr als 600 Gramm Fleisch pro Woche
• Jeden Tag Vollkornprodukte
• Wenig Salz und Zucker
• 1 bis 2 Mal die Woche Fisch
• 5 Portionen Gemüse und Obst am Tag
• Schonende Zubereitung der Lebensmittel

Ernährungsprotokolle zum Ernährungsmanagement

Viele Pflegekräfte glauben, dass sie bei drohender oder bestehender Unterernährung eines Patienten grundsätzlich ein Ernährungsprotokoll anlegen und dauerhaft führen müssen. Dies ist nicht immer notwendig, sondern abhängig davon, zu welchem Zweck es geführt wird. Ein Ernährungsprotokoll kann verschiedene Funktionen haben:

• Informationssammlung: Was isst der Patient mit Appetit, was weniger? Wie viel isst er pro Mahlzeit?
• Analyse bei Gewichtsabnahme: Wenn der Patient an Gewicht verliert, können Sie hierdurch erfassen, bei welcher Menge an aufgenommener Nahrung er abnimmt. Hierbei kann die Erfassung der aufgenommenen Kalorien notwendig sein. So kommen Sie einem erhöhten Kalorienverbrauch auf die Spur, etwa bei Demenz oder Tumoren.
• Informationsweitergabe: Bei Patienten, die unregelmäßig essen, ist es ohne Protokoll schwer nachvollziehbar, was an diesem Tag schon gegessen wurde. Die nachfolgende Schicht benötigt jedoch hierüber Informationen, um aktuell auf die Nahrungsaufnahme einzuwirken, etwa durch Zugabe von hochkalorischen Zutaten.
• Durchführungsnachweis: Bei einer Gewichtsabnahme kann ein Ernährungsprotokoll misstrauische Angehörige beruhigen bzw. Sie vor ungerechtfertigten Vorwürfen schützen, etwa dass der Bewohner zu wenig Hilfestellung erhält.

Wie kann man ein sachgerechtes Ernährungsmanagement nachweisen?

Die folgende Schritt-für-Schritt-Anleitung erklärt Ihren Mitarbeitern, wann ein Ernährungsprotokoll notwendig ist. Händigen Sie die Anleitung als Arbeitshilfe aus.

Schritt 1: Schätzen Sie das Risiko ein.

Nach wie vor müssen Sie für jeden Bewohner eine aktuelle Risikoeinschätzung im Hinblick auf eine drohende Unterernährung vorweisen. Hierzu empfiehlt der Expertenstandard das „Instrument zur pflegerischen Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen“ (PEMU), das Sie vermutlich auch in Ihrer Einrichtung verwenden. Dieses besteht zunächst aus einer Kurzeinschätzung (Screening) mit den Kriterien:

• augenscheinlicher Eindruck
• BMI
• unbeabsichtigter Gewichtsverlust
• zu weit gewordene Kleidung
• geringe Nahrungsaufnahme
• erhöhter Kalorienbedarf

Schritt 2: Ergründen Sie die Ursache.

Der 2. Teil der PEMU besteht aus einem Assessment, mit dessen Hilfe Sie mögliche individuelle Gründe ermitteln, wenn das Screening ein Risiko für Unterernährung anzeigt. Es beleuchtet persönliche Faktoren, Fähigkeitsverluste, Unlust beim Essen, Appetitlosigkeit durch körperliche und psychische Faktoren, Umgebungsfaktoren, das Essensangebot und Gründe für einen erhöhten Energie- und Nährstoffbedarf.

Führen Sie zusätzlich zu dem Assessment für 2–3 Tage ein Ernährungsprotokoll ohne Kalorienangabe. Hierdurch lernen Sie die Essgewohnheiten Ihres Bewohners besser kennen.

Schritt 3: Werten Sie die Informationen aus und planen Sie Maßnahmen.

Das Ernährungsprotokoll gibt Aufschluss darüber, welche Speisen Ihr Patient vorzieht und ob es bestimmte Tageszeiten gibt, zu denen er mehr Appetit hat. Vergleichen Sie dies mit den Erkenntnissen aus dem Assessment und erstellen Sie auf dieser Basis die Problemdefinition.

Beispiele

Problem: Patient mag keine herzhaften Speisen, isst hiervon nur 1–2 Bissen, bricht dann ab.

Maßnahme: Ausschließlich süße Speisen anbieten, Ausnahme: herzhafte Lieblingsspeisen wie Sauerbraten und Reibekuchen.

Problem: Patient hört auf zu essen, sobald es in seiner Umgebung unruhig wird.

Maßnahme: Patient nimmt seine Mahlzeiten im Zimmer gemeinsam mit einer befreundeten Patientin ein.

Das Ziel ist bei beiden Beispielen gleich und lautet: Gewicht erhalten bzw. Gewichtszunahme.

Schritt 4: Evaluieren Sie die Erfolge Ihrer Maßnahmen.

Wiegen Sie Ihren Patienten wöchentlich. Falls er weiter abnimmt, ist sinnvoll, dass Sie ein Essprotokoll führen und die aufgenommene Kalorienmenge erfassen, um nachvollziehen zu können, wie stark die aufgenommene Nahrungsmenge vom tatsächlichen Bedarf Ihres Bewohners abweicht.

Ebenso wichtig ist die weitere Ursachenforschung, denn offenbar beeinflussen die getroffenen Maßnahmen das Essverhalten des Bewohners noch nicht nachhaltig genug. Im Zweifel sollten Sie einen Arzt konsultieren, der den Patienten genau untersucht.

Ernährungsmanagement bei Mangelernährung

Bei älteren und pflegebedürftigen Personen kommt es häufig zu einer Mangelernährung. Der Körper wird immer schwächer, die Muskelkraft schwindet und das Sturzrisiko steig. Auch Wundheilungsstörungen, eine verminderte Herzleistung und Atemfunktion können die gefährlichen Folgen sein.

So erkennen Sie eine Mangelernährung

Zunächst ist für alle Patienten bei der Neuaufnahme oder bei Veränderungen des Gesundheitszustandes anhand folgender Leitfragen festzustellen, ob ein Ernährungsrisiko vorliegt:

• Gibt es einen unbeabsichtigten Gewichtsverlust? Dieser liegt bei 5 % in 1–3 Monaten bzw. 10 % in 6 Monaten vor.
• Gibt es grobe Anzeichen für einen Nahrungsmangel, wie z. B. zu weit gewordene Kleidung, tief liegende Augen oder auffällig niedriges Körpergewicht?
• Nimmt der Bewohner auffällig geringe Essmengen zu sich?
• Gibt es einen erhöhten Energie- und Nährstoffbedarf erhöhte Verluste (z. B. aufgrund von zehrenden Erkrankungen oder durch außergewöhnliche Mobilität)?

Wenn nach dem Ergebnis der pflegefachlichen Einschätzung dieser Fragestellungen ein Risiko vorliegt, ist das individuelle Ernährungsrisiko zu beschreiben. Hier sollte dann über mehrere Tage eine Erfassung der tatsächlichen Nahrungsmenge mittels Ernährungsprotokoll erfolgen. So können Sie identifizieren, ob bzw. wann der Patient zu wenig isst, und infolgedessen weitere Maßnahmen ableiten.

Welche Risiken begünstigen Mangelernährung?

Besonders in der stationären Pflege gibt es einige Kriterien, die eine Mangelernährung bei Patienten auslösen können. Auch diese Aspekte sind von der Pflegekraft in der Beurteilung des Ernährungsrisikos mit einzubeziehen. Sie geben weitere Hinweise darauf, welche Maßnahmen ggf. einzuleiten sind:

• Gibt es störende Umgebungsfaktoren (z. B. Lärm oder Unruhe bei den Mahlzeiten)?
• Fühlt sich der Patient durch andere Mitbewohner gestört?
• Empfindet der Bewohner Scham oder zeigt er mangelnde Ausdrucksfähigkeit beim Anfordern von Unterstützung und Hilfe?
• Gibt es noch nicht geäußerte Wünsche, Bedürfnisse oder Gewohnheiten beim Essen und Trinken des Bewohners?
• Besteht eine Ablehnung des Speiseangebots in der Gemeinschaftsverpflegung?

Stellen Sie fest, dass eines oder gleich mehrere dieser Kriterien zutreffen, sollten Sie die Situation schnellstmöglich verändern. Denn auch andere Patienten könnten sich an dem Kriterium stören und ebenfalls in eine Mangelernährung geraten. Hinterfragen Sie auch Ihr eigenes Verhalten und gehen in einen offenen Dialog mit den Patienten.

Welche Maßnahmen helfen gegen Mangelernährung?

Die Erstellung eines individuellen Maßnahmenplans zur Behebung der Mangelernährung kann durchaus über mehrere Tage oder gar Wochen dauern. Häufig müssen verschiedene Maßnahmen schlichtweg ausprobiert werden (z. B. andere Essenszeiten, veränderte Darreichungsform, anderer Sitzplatz etc.).

Grundsätzlich sind diese Maßnahmen mit dem Bewohner oder dessen Angehörigen abzustimmen, damit dessen Essgewohnheiten auch berücksichtigt werden können.

Ernährungsmanagement bei Flüssigkeitsmangel

Flüssigkeitsmangel ist ein großes Problem für ältere und pflegebedürftige Patienten. Der Körper benötigt ausreichend Flüssigkeit, damit er über das Blut Nährstoffe zu den Organen transportieren kann. Außerdem werden mit der Flüssigkeit Giftstoffe aus dem Körper ausgeschieden, die ihm schaden.

Flüssigkeitsmangel kann verschiedene Folgen haben:

• Schwäche
• Benommenheit
• Verwirrtheit
• Kreislaufzusammenbruch

Es ist für die Pflegekräfte also besonders wichtig, auch die Flüssigkeitsaufnahme in das Ernährungsmanagement einzubinden. Denn häufig vergessen die Patienten einfach, genug zu trinken. Vor allem wenn eine Demenz vorliegt, können Patienten ihre Flüssigkeitsaufnahme nicht mehr selbst regeln.

Ein Grund für zu weniges Trinken kann außerdem sein, dass das Hunger- und Durstgefühl im Alter viel schwächer ist. Verspüren die Patienten keinen richtigen Durst, trinken sie häufig nicht genug.

Problematisch ist auch, dass viele Patienten körperlich so angeschlagen sind, dass ihnen die Flüssigkeitsaufnahme sehr schwerfällt und sie in Folge dessen zu wenig trinken. Häufig schämen sie sich auch, um Hilfe zu bitten und trinken lieber nichts, anstatt einen Pfleger zu rufen.

Sie als Pfleger können einen Flüssigkeitsmangel mit unterschiedlichen Maßnahmen bekämpfen. Zum einen können Sie Ihren Patienten Trinkhilfen zur Verfügung stellen. Schnabeltassen oder Becher mit breiten Rändern erleichtern das Trinken. Auch kann das anbieten von Trinknahrung hilfreich sein.

Zum anderen können Sie auch selbst aktiv werden und den Patienten immer wieder zum Trinken animieren. Sprechen Sie mit den Angehörigen und ermutigen sie, den Patienten ebenfalls zum Trinken anzuhalten. Vielleicht gibt es ja auch ein Getränk, das der Patient besonders gerne trinkt.

Zusätzlich zu diesen Maßnahmen können Sie die Menge an Flüssigkeit protokollieren, die der Patient zu sich genommen hat. So können Sie auch mögliche Erfolge Ihrer Maßnahmen festhalten.

Ernährungsmanagement in der Pflege nicht unterschätzen

Für ältere und/oder pflegebedürftige Personen ist die Ernährung ein wichtiger Faktor. Denn sie leiden häufig unter Mangelernährung und Flüssigkeitsmangel. Der Grund dafür ist eine falsche Ernährung und zu wenig Flüssigkeitsaufnahme.

Wenn ältere Menschen auf sich allein gestellt sind, vergessen sie oftmals, ausreichend zu trinken. Die körperliche Verfassung lässt es häufig nicht zu, dass ausgewogene Mahlzeiten zubereitet werden. Es ist also sehr wichtig, dass mit einem fachmännischen Ernährungsmanagement die Ernährung der Patienten geregelt wird.

Der „Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege gibt Richtlinien vor, die Ihnen bei einem gelungenen Ernährungsmanagement helfen sollen. Beachten Sie, dass diese Richtlinien binden sind und umgesetzt werden müssen.