Pflegesatzverhandlung: Wer zahlt Unterkunft und Pflege?

©New Africa - stock.adobe.com

Viele Menschen sind auf Pflege angewiesen und verbringen ihren Lebensabend in Pflegeeinrichtungen. Das kostet viel Geld – Geld, das ein Großteil der Senioren nur unter großen Anstrengungen aufbringen kann. Spätestens dann, wenn ein Umzug in eine Einrichtung bevorsteht, stellt sich die Frage nach den Kosten für Pflege, Unterkunft und Verpflegung. Wer zahlt was? Gleichzeitig ist die Pflege ein Wirtschaftsbereich, der mit einem enormen unternehmerischen Risiko behaftet ist. Zum Beispiel in solchen Fällen, wenn die verhandelte Pflegestufenstruktur und/oder die Auslastung unterschritten wird.

Pflegeverhandlungen: Überschüsse müssen möglich sein

An der vielfachen Annahme, dass sich die wirtschaftliche Situation mit den neuen Pflegestärkungsgesetzen verbessert hat, besteht in der Pflege hier und da Zweifel. Gerade in Zusammenhang mit den Pflegesatzverhandlungen mit Blick auf die Gefahr einer Unterdeckung einzelner Pflegegrade und auf die Möglichkeit, kleinere Überschüsse zu generieren. Das betrifft Pflegeheime ebenso wie ambulante Dienste oder Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen.

In der Privatwirtschaft sind kalkulatorische Risiko- und Gewinnzuschläge obligatorisch. Auch Pflegeeinrichtungen müssen in guten Zeiten Überschüsse erwirtschaften können, denn diese werden in schlechten Zeiten dringend benötigt, um Verluste auszugleichen und damit weiterhin liquide zu bleiben. In Deutschland haben verschiedene Schiedsstellen bereits entschieden, dass ein Unternehmerlohn, beziehungsweise ein kalkulatorischer Risikoaufschlag im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen angemessen ist. Die Höhe der Schiedssprüche liegt zwischen 1,5% und 4%. Diese Entwicklung zeigt, dass sich ein kalkulatorischer Risikozuschlag zunehmend in der Verhandlungspraxis durchsetzt. Gerade für Pflegeeinrichtungen sind das gute Nachrichten, denn somit kann die Planungssicherheit für die Unternehmen ein wenig erhöht werden.

Pflegeeinrichtungen müssen Wirtschaftlichkeit belegen

Alle Seniorenheime, die einen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen abgeschlossen haben, müssen laut Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG) nach dem Kostendeckungsprinzip agieren und die Wirtschaftlichkeit des Unternehmens regelmäßig auf den Prüfstand stellen. In diesem Zusammenhang haben Pflegesatzverhandlungen für eine leistungsgerechte Vergütung für stationäre Leistungen eine enorme Bedeutung, genauso wie für die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten, die vom Bewohner von Pflegeeinrichtungen zu tragen sind. Von den Pflegesatzverhandlungen sind auch Ausgaben und Gehälter abhängig,  genauso wie die Personalstärke. Für kleinere Überschüsse bleibt in den meisten Fällen kaum Raum. Diese können nur erwirtschaftet werden bei

• besserer Auslastung als verhandelt oder
• besserer Pflegestufenstruktur (seit 2017: Pflegegradstruktur),
• aus dem Ergebnis der Investitionskostenförderung (nicht mehr in NRW!).

Pflegesatzverhandlungen: Was ist ein Pflegesatz?

Pflegesatzverhandlungen sind äußerst komplex, außerdem unterscheiden sich die Grundlagen von Bundesland zu Bundesland. Alles in allem stellen Pflegesatzverhandlungen für Pflegeeinrichtungen eine erhebliche Herausforderung dar. Mit dem Pflegesatz wird von der Pflegekasse ein Teil der zu leistenden Pflege in Pflegeeinrichtungen bezuschusst.

Stellt sich die Frage, was konkret unter dem Begriff zu verstehen ist. Unter dem Begriff Pflegesatz werden die Kosten verstanden, die die zuständigen Kostenträger (private und gesetzliche) im Pflegefall übernehmen, und die letztendlich die Bewohner von Einrichtungen mit vollstationärer oder auch teilstationärer Pflege für ihren Aufenthalt bezahlen müssen. Im Hinblick auf diese Definition ist es nicht weiter verwunderlich, dass Verhandlungen über die Höhe dieses Zuschusses oft hart geführt werden.

Erstverhandlung und Nachverhandlungen

Die Höhe des Beitrags, der letztendlich vom Bewohner an die Einrichtung gezahlt werden muss, ist kein Betrag, der aus Gutdünken festgesetzt wird, sondern ergibt sich aus Verhandlungen zwischen der Einrichtung und den Pflegekassen, beziehungsweise den Sozialhilfeträgern. Am Ende der Pflegeverhandlungen steht nach der Vergütungsverhandlung die Vergütungsvereinbarung. Pflegesatzverhandlungen sind immer dann fällig, wenn ein Pflegeheim seinen Betrieb aufnimmt (Erstverhandlung), und immer dann, wenn sich die Kosten erhöhen und sich die ausgehandelten Sätze als nicht mehr kostendeckend erweisen.

Verhandlungen mit Pflegekassen und weiteren Kostenträgern

In diesem Zusammenhang sind es häufig die gestiegenen Personalkosten der Betreiber, die neue Verhandlungen notwendig machen. Die Pflegekasse zahlt lediglich feste, im Sozialgesetzbuch definierte Sätze. Aus welchen Komponenten sich der jeweilige Pflegesatz zusammensetzt, ist im Sozialgesetzbuch (SGB) geregelt. Auf Grundlage verschiedener darin enthaltener Paragrafen verhandeln Pflegeeinrichtungen und -kassen oder die Sozialhilfeträger die Laufzeit. Auch die Höhe und Art der Pflegesätze wird auf diese Weise festgelegt. Diese Verhandlungen münden in der Pflegesatzvereinbarung, die für jedes Senioren- und Pflegeheim, beziehungsweise jede Einrichtung für Menschen mit Behinderungen separat auszuhandeln sind:

Die Pflegesatzvereinbarung ist im Voraus (…) für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen.

Sozialgesetzbuch (SGB), Paragraf 3, Pflegesatzverfahren

Pflegesatzverhandlungen: Umfangreiche Kalkulationen

Meistens sind es Führungskräfte, die die Pflegesatzverhandlungen mit den Pflegekassen und anderen Kostenträgern führen. Um dabei  zu einem guten Ergebnis zu kommen, ist eine umfangreiche Vorbereitung mit genauen Kalkulationen sinnvoll: Insbesondere die Finanzbuchhaltung und die Kosten-/Leistungsrechnungen der Pflegeheime haben für erfolgreiche Pflegesatzverhandlungen einen hohen Stellenwert.

Vor dem Beginn der Verhandlungen müssen die Einrichtungen unter anderem auf Grundlage der Pflege-Buchführungsverordnung sowohl Inhalt und Art, als auch Umfang und Kosten aller Leistungen, für die sie eine Vergütung beziehen, anhand der Pflegedokumentation  offenlegen. Bei Bedarf ist laut Pflegesatzverfahren außerdem erforderlich:

Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluss entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. Dabei sind insbesondere die in der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen.

Sozialgesetzbuch, § 3

Sehr oft beauftragen Pflegeeinrichtungen für die Vorbereitung auf das Verfahren Steuerbüros oder nehmen eine Beratung von Fachanwälten in Anspruch – Spezialisten, die in der Regel viel Erfahrung mit Pflegesatzverhandlungen haben und wissen, was die Pflegekassen akzeptieren und was nicht. Auch der ein oder andere Praxisleitfaden am Markt bietet Hilfe für einen erfolgreichen Abschluss der Vergütungsverhandlungen.

Pflege kostet Geld

Die pflegerische, medizinische und soziale Betreuung in Seniorenheimen kostet viel Geld (zum Beispiel Personalkosten) und setzt sich aus mehreren Teilen zusammen. Einen Teil davon übernimmt die Pflegekasse mit einer festgelegten Vergütung, den anderen müssen die Bewohner selbst aufbringen. Hinzu kommen Beträge für Unterkunft und Versorgung und einiges mehr: Da die Kosten für die reine Pflege normalerweise höher sind als die Leistungen der Pflegekassen, müssen Bewohner der Pflegeheime zum Beispiel auch den sogenannten einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE) aufbringen und einige andere Kosten bestreiten. Wenn das eigene Vermögen nicht ausreicht, springt das Sozialamt als Träger ein und übernimmt die Finanzierung in bestimmten Grenzen.

Kosten für den Aufenthalt

Die Kosten, die bei einem Heimaufenthalt entstehen, gliedern sich in diese Bereiche:

• Die Kosten für Unterbringung und Verpflegung (Dazu gehören unter anderem Mittel für Nahrung und für die Reinigung der Zimmer)
• Kosten für die Ausbildung angehender Pflegekräfte
• Der Pflegesatz (Die Höhe dieses Zuschusses von den Pflegekassen hängt vom jeweiligen Pflegegrad ab)
• Die Investitionskosten (Ausgaben, die eine Einrichtung für verschiedene Anschaffungen tätigt, meist im Bereich der Ausstattung und des Gebäudes)
• Individuelle Kosten nach Vereinbarung

Eigenanteil: Unterkunft, Verpflegung und Investitionen

Die pflegerische Versorgung sowie die soziale Betreuung des Bewohners eines Seniorenheims werden demnach vom Pflegesatz und dem einrichtungseinheitlichen Eigenanteil bestritten – die „Betriebskosten“ für Unterkunft und Verpflegung hingegen werden von den Heimbewohnern übernommen. Gleiches gilt für die Investitionskosten. Der Zuschuss für pflegebedingte Leistungen durch die Pflegekassen variiert und ist vom individuellen Pflegegrad abhängig. Die persönlichen finanziellen Verhältnisse bleiben davon unberührt.

Bis zu dieser Höhe beteiligt sich die Pflegekasse – je nach Pflegegrad – an den Pflegekosten:

Pflegesatzverhandlungen erfüllen eine Schlüsselrolle

Den Pflegesatzverhandlungen, die Senioreneinrichtungen mit der Pflegekassen und Sozialversicherungsträgern führt, kommt unter diesen Gesichtspunkten eine Schlüsselrolle zu. Von diesen Verhandlungen ist abhängig, wie hoch der Betrag ist, den die Bewohner einer Pflegeeinrichtung und andere Kostenträger monatlich für Pflegeleistungen bezahlen. Oft ist der Spagat zwischen angestrebter Wirtschaftlichkeit und sozialer Verantwortung groß.

Maßgeblich für die Höhe der Sätze ist demzufolge der jeweilige Versorgungsaufwand der Bewohner: Für Personen mit schwerer Pflegebedürftigkeit fallen demnach höhere Kosten für die Pflegevergütung an als für Menschen, die geringer beeinträchtigt sind. In Fällen, in denen der Höchstbetrag für den pflegebedingten Aufwand nicht vollends in Anspruch genommen werden muss (Beispiel: Der Bewohner war für einige Wochen in einer Klinik), können die überschüssigen Kosten für Unterkunft und Verpflegung hinzugerechnet werden. Ansonsten sind die verschiedene  Leistungen (Pflegesatz, Betriebskosten, Investitionskosten) nicht miteinander verrechenbar.

Verschärfte Situation in Nordrhein-Westfalen

Seit Januar 2017 gilt in Nordrhein-Westfalen das „Gesetz zur Entwicklung und Stärkung einer demografiefesten, teilhabeorientierten Infrastruktur und zur Weiterentwicklung und Sicherung der Qualität von Wohn- und Betreuungsangeboten für ältere Menschen, Menschen mit Behinderungen und ihre Angehörigen“ (GEPA NRW). Damit zementierte der Gesetzgeber in NRW, dass zukünftig keine Gewinne mehr aus Pflegeimmobilien erwirtschaftet werden dürfen. Die in der Praxis oft durchgeführte Quersubventionierung des Pflegebetriebs mit Überschüssen aus dem Investitionsergebnis fällt damit komplett weg. Es ist daher mehr als nachvollziehbar, dass insbesondere in Nordrhein-Wetsfalen nun ein angemessener kalkulatorischer Risikozuschlag gefordert wird.

Handlungsempfehlung und Fazit

Für Ihre nächsten Pflegesatzverhandlungen empfehlen wir Ihnen, einen kalkulatorischen Risikozuschlag/Gewinnzuschlag zusätzlich zu verhandeln. Wie jedes auf Dauer angelegte Geschäftsmodell gibt es auch in vollstationären Pflegeeinrichtungen bessere und schlechtere Geschäftsjahre. Durch das Kostendeckungsprinzip können aus dem Pflegebetrieb ohne kalkulatorischen Risikozuschlag/Gewinnzuschlag keine Überschüsse erzielt werden. Da auch zu erwarten ist, dass mittelfristig in ganz Deutschland die Möglichkeiten der Quersubventionierung des Pflegebetriebs durch das Investitionsergebnis wegfallen werden (GEPA NRW), bleibt als letzte Möglichkeit nur noch die Verhandlung auskömmlicher Pflegesätze.

Ebenfalls unklar ist, wie sich die neuen Pflegegrade und das neue Begutachtungsassessment (NBA) auf den Pflegegradmix auswirken werden. Hier erwarten viele Branchenexperten, dass sich nach der „großzügigen“ gesetzlichen Überleitung der Pflegegradmix tendenziell verschlechtern wird. Sollte Ihre Einrichtung tarifgebunden sein, dann sollten Sie zudem darauf achten, dass Ihre tatsächlichen Tarifkosten im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen tatsächlich refinanziert werden. Dass Tariflöhne anerkannt werden müssen, hatte das Bundessozialgericht (BSG) bereits im Jahr 2013 entschieden. Abzuwarten bleibt, in welcher Höhe zukünftig der einrichtungseinheitliche Eigenanteil (EEE) erhöht werden darf.