Häusliche Pflege nach § 37 SGB V

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Nach § 37 SGB V erhalten Pflegebedürftige eine häusliche Pflege nicht nur in ihrem eigenen Haushalt, sondern auch in

„ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, auch in Werkstätten für behinderte Menschen häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird.“

Auch die ambulante Palliativversorgung und die Versorgung von schwerheilenden und chronischen Wunden ist hiervon mitumfasst. Ausgenommen von der häuslichen Pflege sind Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5. Die Pflege- und Krankenkassen wehren sich häufig aus den unterschiedlichsten Gründen gegen die Übernahme bestimmter Kosten im Zusammenhang mit der häuslichen Pflege. Wie Sie diesem Abwehrverhalten begegnen können und wie Sie Ihre Pflegekunden und deren Angehörige darauf vorbereiten, erläutern wir in diesem Artikel.

Die Abrechnung von Notfallmaßnahmen, Sonderleistungen und vieles mehr

Fragen auch Sie sich, was Sie abrechnen können, wenn einer Ihrer Pflegekunden einen Notfall hat, verunfallt ist oder Bedarfsmedikamente benötigt? Unser Experte Christian Schuler, Fachanwalt für Medizinrecht in Hamburg, erläutert, was Sie in solchen Fällen bei der Abrechnung beachten müssen.

Kosten bei Notfallmaßnahmen

Stellen Sie sich vor, eine Pflegekraft findet einen Kunden bewusstlos auf dem Fußboden liegend. Sie leitet Erste-Hilfe-Maßnahmen ein. Bis der Pflegekunde zur Versorgung ins Krankenhaus gebracht wird, können leicht 60 Minuten vergehen und dann kommt noch die Nacharbeitung hinzu. In solch einem Fall kann der Pflegedienst nicht die vereinbarten Leistungen abrechnen, die er eigentlich hätte erbringen müssen. Solche Notfallmaßnahmen sind nicht in den Leistungskomplexen hinterlegt. Was kann also mit wem abgerechnet werden? Das sollten Sie wissen: Ist für eine Leistung keine Vergütung in den Verträgen mit den Kranken- und Pflegekassen vorgesehen, kann die Leistung nicht mit den Kostenträgern abgerechnet werden. Dies ist auch der Fall, wenn aus einem geplanten Pflegeeinsatz ein Notfalleinsatz wird. Auch werden Sie kaum die Möglichkeit haben, Ihrem Kunden den Einsatz privat in Rechnung zu stellen. Dazu müssten Sie eine gesonderte Vereinbarung mit Ihrem Kunden treffen, wonach Sie in Notfällen berechtigt sind, Ihre Leistungen abzurechnen. Eine solche Vereinbarung werden Sie aber im Regelfall nicht unterschrieben bekommen. Denn Erste Hilfe gehört zu den Garantenmaßnahmen einer Pflegekraft. Sonst könnte man daraus ableiten, dass (unzulässigerweise) keine Erste Hilfe gewährt wird, wenn diese Klausel nicht unterschrieben wurde. Daher muss diese Tätigkeit aus dem Gewinn der abrechenbaren Pflegeleistungen finanziert werden.

Kosten von Sonderleistungen

Eine Pflegekraft wird während der Rufbereitschaft zu einem Pflegekunden gerufen, weil dieser stark eingekotet hat oder gestürzt ist. Können diese Sonderleistungen über Leistungskomplexe abgerechnet werden, auch wenn diese nicht im Pflegevertrag festgelegt sind? Und was geschieht, wenn die Sachleistungen durch den Notfall steigen und der Pflegekunde eine Zuzahlung durch einen Eigenanteil leisten muss und diesen dann nicht zahlen möchte oder kann? Das sollten Sie wissen: Diese Leistungen können Sie mit dem passenden Leistungskomplex abrechnen. Die im Pflegevertrag vereinbarten Leistungen betreffen die regelmäßige, vorhersehbare Pflege und Versorgung. Sondereinsätze, die Ihr Pflegekunde bei Ihnen abruft, sind Leistungen, die Sie zusätzlich erbringen und auch vergütet bekommen. Dabei ist es auch egal, ob es dadurch zu einem Eigenanteil kommt, den der Patient zu zahlen hat. Achten Sie allerdings darauf, ob der Patient die Zuzahlung überhaupt leisten kann. Wenn nicht, sollten Sie den Patienten auffordern, einen Antrag beim Sozialamt zu stellen, damit diese Leistungen darüber finanziert werden.

Kosten für Bedarfsmedikation

Der Arzt hat ein Bedarfsmedikament verordnet, das die Pflegekräfte dem Pflegekunden bei Bedarf verabreichen sollen. Zudem sollen die Pflegekräfte zweimal täglich die regulären Medikamente verabreichen. Der Pflegekunde ruft in der Nacht an, was bedeutet, dass der Pflegedienst an diesem Tag dreimal zur Medikamentengabe kommen muss. Mit wem kann dieser dritte Einsatz für die Bedarfsmedikamentengabe abgerechnet werden? Das sollten Sie wissen: Diese Bedarfsmedikation dürfen Sie durchführen, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt, der Bedarf laut den Vorgaben des Arztes eingetreten ist und Sie die Leistungen erbringen sollen. Hier sollten Sie darauf achten, dass das auch aus der Verordnung zur häuslichen Krankenpflege hervorgeht, nämlich, dass Sie normalerweise nur zweimal täglich Medikamente verabreichen sollen und bei Bedarf auch öfter. Die Kostenübernahme sollten Sie im Vorfeld mit der Kasse klären. Achtung: Verlangt ein Pflegekunde von Ihnen, ihm Bedarfsmedikamente zu verabreichen, dürfen Sie dies nur tun, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt. Lehnen Sie daher ohne Verordnung die Durchführung immer ab. In Notfällen ist der notärztliche Dienst zu informieren, der entscheidet, welche Leistung durchzuführen ist. Da Sie die Leistung nicht durchführen dürfen, können Sie sie auch nicht abrechnen.

Abrechnung von Verblisterung von Medikamenten

Wenn Sie eine Apotheke mit der Verblisterung von Medikamenten beauftragen, ändert das an der Abrechnung mit der Pflegekasse nichts. Hat der Arzt die Medikamentenvergabe im Rahmen der häuslichen Krankenpflege verordnet, können Sie diese abrechnen. Wenn Sie hierbei die Apotheke einbeziehen, können Sie die hierdurch entstehenden Kosten allerdings weder an die Pflegekasse noch an Ihre Pflegekunden weitergeben.

Wie hoch sind die Kosten für das tägliche Wechseln von Kompressionsverbänden?

Bei einigen Patienten mit einem Ulcus cruris venosum legen Sie vermutlich täglich Kompressionsverbände an und rechnen diese Leistungen mit den Krankenkassen über die Verordnung häuslicher Krankenpflege ab. Sie sollten jedoch wissen, dass immer mehr Kassen das tägliche Wechseln solcher Verbände aus Kostengründen ablehnen und auf fertige Systeme verweisen, die nur ein- bis zweimal pro Woche angelegt werden müssen. Was Sie dabei beachten müssen, erfahren Sie in unserem Artikel zum Thema „Ulcus-Fertigverbände“.

Häusliche Pflege in Behinderteneinrichtungen

Stellen Sie sich einmal vor, dass sich neben Ihrem Pflegedienst eine Einrichtung für behinderte Menschen befindet. Der Leiter dieser Einrichtung tritt an Ihren Pflegedienst heran und erkundigt sich, ob Sie bei einer dementen Bewohnerin Behandlungspflegemaßnahmen übernehmen könnten und ob es möglich ist, dass Sie diese Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen. Ihnen würde die Übernahme von behandlungspflegerischen Maßnahmen einen wirtschaftlichen Vorteil bringen. Für Sie stellt sich nun die Frage, ob Behinderte auch im Heim einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege durch einen ambulanten Pflegedienst nach § 37 SGB V haben. Die Antwort lautet: Ja. Das Landessozialgericht Hamburg hat 2009 entschieden, dass behinderte Menschen, die in einer Einrichtung der Behindertenhilfe leben, einen Anspruch auf häusliche Pflege haben. Der Anspruch entfällt nur dann, wenn der Bewohner laut Heimvertrag einen Anspruch auf Behandlungspflege durch die Behinderteneinrichtung hat. In Einrichtungen der Behindertenhilfe sollen die gesellschaftliche Integration der Bewohner und deren Unabhängigkeit gefördert werden. Deshalb sind Behinderteneinrichtungen gemäß § 71 Abs. 4 SGB XI auch keine Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI. Das bedeutet, dass Einrichtungen der Behindertenhilfe zwar unter das Heimgesetz fallen, aber die Bewohner einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege „an einem sonstigen geeigneten Ort“ haben, also auch in der Behindertenhilfeeinrichtung.

Was tun, wenn die Krankenkasse Leistungen auf Privatpersonen verlagern möchte?

Kennen Sie diese Situation? Ihr Pflegedienst erbringt seit Jahren Leistungen nach SGB V bei einem Pflegekunden und rechnet diese regelmäßig bei der Krankenkasse ab. Nun lehnt die Krankenkasse die Leistungsübernahme ab. Eine Rückfrage beim Pflegekunden hat ergeben, dass sich die Krankenkasse schriftlich beim Pflegekunden gemeldet und einen Fragebogen übersandt hat, den der Pflegekunde auch pflichtbewusst ausgefüllt hat. Die Folge war, dass nun eine Nachbarin des Pflegekunden seine Versorgung gegen ein monatliches Entgelt erbringt und Ihr Dienst nicht mehr benötigt wird. Immer wieder versuchen Krankenkassen notwenige medizinische Leistungen auf Privatpersonen zu verlagern. Unter dem Vorwand, den Leistungsanspruch auf häusliche Krankenpflege überprüfen zu wollen, schicken sie den Versicherten einen Fragebogen zu. Die folgenden Fragen werden gern von Krankenkassen an die Pflegekunden gestellt:

Wie das Vorgehen der Krankenkassen beanstandet werden kann

Handeln die Kassen in der zuvor beschriebenen Form, sollte dies unbedingt vom Versicherten beanstandet werden. Doch leider füllen viele Versicherte die Fragebögen der Kassen gewissenhaft aus, ohne zu ahnen, dass sie damit ein Stein ins Rollen bringen: Ruft ein Kassenmitarbeiter den auf dem Fragebogen vermerkten Nachbarn oder Bekannten des Versicherten an, wird dieser überrumpelt und sagt möglicherweise ohne zu überlegen zu, die Leistungen gegen ein monatliches Entgelt zu übernehmen. Viele sind sich der Konsequenzen nicht bewusst, dass diese Leistung an 365 Tagen pro Jahr und manchmal bis zu zweimal am Tag durchgeführt werden muss. Häufig wird auch vergessen, dass solche Einnahmen zu versteuern sind. Wir empfehlen folgendes Vorgehen, wenn Ihr Pflegekunde einen Fragebogen von der Krankenkasse erhält:

• Raten Sie Ihrem Pflegekunden dringend, den Fragebogen nicht auszufüllen.
• Der Versicherte sollte das für die Krankenkasse zuständige Aufsichtsamt (Landes- oder Bundesversicherungsamt) einschalten, die das Handeln der Kasse beanstanden und untersagen kann.
• Auch könnte überlegt werden, bei der Patientenbeauftragten des Landes eine Beschwerde einzureichen.

Klären Sie Betroffene mit unserem Mustertext auf

Damit Ihre Pflegekunden und deren Angehörige nicht von Fragebögen der Kasse überrumpelt werden und wissen, wie sie reagieren können, sollten Sie sie darüber informieren, wie wichtig eine qualitätsgesicherte Versorgung durch Ihren Pflegedienst ist und welche Vorteile dies bringt. Informieren Sie auch Nachbarn, Angehörigen oder Freunde darüber, dass sie die Behandlungspflege grundsätzlich immer erbringen müssen, wenn sie das Geld der Kasse annehmen und sich bereit erklären, die Leistung zu übernehmen. Denn viele schreckt es ab, auch an Wochenenden und Feiertagen immer parat zu stehen.

Mit unserem Musterschreiben können Sie Ihre Pflegekunden auf Fragebögen der Krankenkassen vorbereiten: Informationsschreiben über Kassenbesuch Sehr geehrte Patienten, seit einiger Zeit versorgen wir Sie mit medizinischen Leistungen, die Ihr Arzt für Ihre Behandlung für medizinisch notwendig und erforderlich hält. Wenn wir diese Leistungen für Sie erbringen, unterliegt unsere Leistung höchsten Qualitätsansprüchen, die für uns nicht nur selbstverständlich sind, sondern auch von den Medizinischen Diensten der Krankenkassen kontinuierlich überprüft werden. Aus diesem Grund arbeiten wir ausschließlich mit qualifiziertem Personal und entwickeln unsere Qualität ständig weiter, damit Sie immer mit unseren Leistungen zufrieden sind und sich jederzeit gut von uns versorgt sehen. Einige Krankenkassen versuchen leider immer wieder, darauf zu dringen, dass die vom Arzt verordnete Behandlungspflege von Dritten (Angehörige, Nachbarn oder Bekannte) gegen ein kleines Entgelt übernommen werden soll.

Auch wenn die Personen, die diese Leistungen anstelle des Pflegedienstes übernehmen sollen, hierzu nicht verpflichtet sind, kommt es vor, dass sich der ein oder andere überzeugen lässt und die Leistungen dann durchführt. Wir halten diesen Weg für falsch. Auch wenn im Gesundheitssystem Geld gespart werden muss, darf dies nicht zulasten Ihrer Gesundheit gehen, denn für eine optimale Versorgung kommt es gerade hier auf eine kontinuierliche und qualitätsgesicherte Leistung an. Und hierfür stehen wir Ihnen an 365 Tagen im Jahr – auch an Sonn- und Feiertagen – zur Verfügung. Wenn auch Ihre Kasse Ihnen einen Fragebogen zur Überprüfung des Leistungsanspruches zuschickt, sollten Sie uns dringend informieren. Denn manche Fragen darf Ihnen die Krankenkasse gar nicht stellen und die Daten Ihrer Nachbarn oder Bekannten darf die Krankenkasse anfordern. Wenn Sie diese Daten weitergeben, verstoßen Sie gegen das Datenschutzgesetz.

Auch wenn sich ein Bekannter oder Nachbar von Ihnen bereit erklärt, die vom Arzt verordneten Leistungen gegen ein Entgelt zu erbringen, sollten Sie sich Ihrer Gesundheit zuliebe gut überlegen, ob Sie dies möchten. Denn dann müsste diese Person auch an Wochenenden und Feiertagen an 365 Tagen pro Jahr parat stehen, was kaum zu leisten ist. Zudem fehlt dieser Person die fachliche Qualifikation für die Durchführung der Leistung. Diese erhalten Sie bei uns immer. Denn wir sind verpflichtet, die für Sie verordneten Leistungen durch qualifiziertes Personal durchzuführen.

Was tun, wenn die Kasse die Kosten für Bewegungsübungen ablehnt?

Stellen Sie sich einmal folgende Situation vor: Günter Schröder ist 86 Jahre alt, leidet unter einer mittleren Demenz und wohnt bei seiner Tochter. Hier fühlt er sich wohl und kommt gut allein zurecht. Doch sobald eine Veränderung in sein Leben tritt, ist er unsicher und wird aggressiv. Daher wurde eine Karpaltunnel-Syndrom-OP ambulant durchgeführt. Damit Günter Schröder seine Hand wieder voll bewegen kann, hat der Arzt neben Krankengymnastik auch eine häusliche Krankenpflege verordnet. Hier sollen die Pflegekräfte des Pflegedienstes einige Wochen Bewegungsübungen mit Herrn Schröder in einem Handbad in lauwarmem Wasser durchführen. Doch die Krankenkasse hat diese Verordnung abgelehnt. Versorgen Sie Pflegekunden mit Demenz, bei denen die Krankenkasse verordnete Bewegungsübungen durch Ihren Pflegedienst ablehnt? Dann sollten Sie wissen, dass das Bundessozialgericht in einem Urteil vom 17.03.2005 (Az.: B 3 KR 35/04 R) entschieden hat, dass die Krankenkassen die Kosten für Bewegungsübungen durch den Pflegedienst übernehmen müssen, wenn der Arzt diese neben der Krankengymnastik für notwendig hält und anordnet.

Unter diesen Voraussetzungen müssen die Krankenkassen die Kosten für Bewegungsübungen durch einen Pflegedienst übernehmen:

• Eine vom Arzt festgestellte Erkrankung liegt vor.
• Die vom Arzt festgestellte Krankheit kann durch Bewegungsübungen gelindert bzw. behoben werden.
• Der Arzt hat die Bewegungsübungen schriftlich verordnet.

Helfen Sie Ihren Patienten beim Widerspruch mit unserem Mustertext

Bewegungsübungen werden häufig von den Krankenkassen abgelehnt, auch wenn die Voraussetzungen erfüllt werden. Daher sollten Sie dem Betreuer Ihres Pflegekunden im Fall eines ablehnenden Bescheids bei einem Widerspruch helfen, indem Sie ihm diese Musterformulierung übergeben: Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom …. Sehr geehrte Damen und Herren, der Arzt meines Betreuten … hat Bewegungsübungen verordnet, die durch einen Pflegedienst erbracht werden sollen. In Ihrem Bescheid vom … teilen Sie mit, dass Sie die Kosten für die Leistungen durch den Pflegedienst nicht übernehmen können, da Bewegungsübungen keinen Kommentiert [C31]: Der Text ist sehr lang, ggf. sollte er entfernt und stattdessen als Download angeboten werden Gegenstand der häuslichen Krankenpflege darstellen. Gegen Ihren Bescheid lege ich als gesetzlicher Betreuer von … Widerspruch ein. Begründung: Das Bundessozialgericht hat bereits in seinem Urteil vom 17.03.2005, Az.: B 3 KR 35/04 R, entschieden, dass Krankenkassen Bewegungsübungen durch einen Pflegedienst übernehmen müssen, wenn

• die Erkrankung von einem Arzt diagnostiziert wurde,
• eine Verbesserung oder Linderung der Krankheit durch die Bewegungsübungen eintritt und
• der Arzt diese Bewegungsübungen verordnet hat.

Sämtliche der Voraussetzungen sind bei meiner Verordnung erfüllt. Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass die Krankenkassen auch die Kosten für Bewegungsübungen durch den Pflegedienst übernehmen müssen, wenn der Arzt diese neben der Krankengymnastik für notwendig hält und anordnet. Ich bitte um Überprüfung der Ablehnung vom … und um Bewilligung der verordneten Bewegungsübungen. Mit freundlichen Grüßen

Weiterführende Informationen

Auch diese Themen könnten für Sie in der Pflege und im Umgang mit Behörden relevant sein:

• Das Gesetz zur häuslichen Pflege zum Nachlesen: § 37 SGB V
• Unsere Zeitschrift „Rechtssicher Handeln in der Pflege“ gratis zum Download
• Änderungen durch die Qualitäts-Prüfrichtlinie (QPR)
• Was Sie über die strukturierte Informationssammlung (SIS) wissen sollten
• Was Sie bei der Palliativpflege beachten müssen

Fazit: §37 SGB V

Mit unserem Beitrag möchten wir Ihnen den Umgang mit den Kassen erleichtern und Ihnen mehr Rechtssicherheit geben. Das Gesetz zur häuslichen Pflege sieht klare Regelungen vor und auch die Gerichte haben entsprechend entschieden. Dennoch versuchen Pflege- und Krankenkassen immer wieder Kosten zu sparen und verweigern teilweise die Übernahme von Leistungen. Sie wissen nun, worauf Sie achten müssen und können den Kassen mit mehr Souveränität entgegentreten.